Autor: Dr. Miguel A. Cedeño
En 1952 el Dr. Albert Mason intentó tratar las verrugas de un chico de 15 años mediante hipnosis. En la primera sesión, Mason se concentró en uno de sus brazos. Cuando su paciente regresó una semana después, el terapeuta se sintió satisfecho al ver que el brazo parecía sano.
Cuando el chico fue a ver a su cirujano, quien le iba a realizar unos injertos, éste abrió los ojos de par en par ya que el mismo padecía en realidad una enfermedad genética letal llamada ictiosis congénita y no verrugas.
Mason continuó con las sesiones de hipnosis y consiguió que la mayor parte de la piel del muchacho tuviera un aspecto tan saludable y rosado como el brazo de la primera sesión. El terapeuta había conseguido lo que en aquella época parecía imposible. ¿Cómo es posible que la mente pueda anular la programación genética, tal y como sucedió en este caso?. (Br Med Journal. Aug. 1952).
Aunque el sorprendente caso del Dr. Mason no muestra una mejoría típica por efecto placebo, sí representa uno de los íconos históricos en cuanto al poder de la mente para revertir enfermedades que parecían incurables, además de ser un caso frecuentemente introductorio cuando se estudia el fascinante tema del efecto placebo.
La palabra “placebo” fue utilizada por primera vez en el siglo XIV, pero el primer documento médico que usa el término data del siglo XVIII cuando el New Medical Dictionary describe placebo como “un método común o medicina”.
Ya en 1811 el Quincy´s Lexicon-Medicum define placebo como “un epíteto dado a una medicina más destinada a producir placer que a beneficiar a un paciente”.
Hoy, una de las definiciones más aceptada de efecto placebo es la de un fenómeno psicobiológico que ocurre en el cerebro del paciente después de la administración de una sustancia inerte, o de un tratamiento físico simulado, como cirugía simulada, junto con sugerencias verbales de beneficio clínico.
Contrario al efecto placebo existe el efecto nocebo, mediante el cual el mismo método produce un perjuicio clínico.
En investigación clínica los placebos se utilizan deliberadamente para discriminar los efectos farmacológicos de la droga en estudio, de aquellos que no lo son, de esta forma se pueden separar objetivamente los efectos de la droga estudiada de aquellos que pueden ser de la enfermedad, de su propia evolución, o de otros factores en juego.
Sin embargo, también está destinada a separar los efectos del fármaco de los mecanismos psicobiológicos que parece emplear la mente humana en ocasiones para defenderse de distintas enfermedades.
Así, los mecanismos neurobiológicos del efecto placebo han sido explicados a través de innumerables casos clínicos, algunos de los cuales compartiré en este escrito.
Raúl de la Fuente y Jon Stoessl, de la Universidad de Columbia Británica, en Canadá, estudiaron, mediante tomografía por emisión de positrones (TEP), la actividad cerebral de sus pacientes con Enfermedad de Parkinson, un trastorno con pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra del cerebro, que por consiguiente, disminuye su actuar sobre el cuerpo estriado produciendo temblores.
Ellos inyectaron raclopride radioactivo, un antagonista dopaminérgico en los receptores del cuerpo estriado y midieron la actividad cerebral.
Al usar raclopride, el cual compite con la dopamina endógena por los receptores D2 y D3, se ha demostrado una liberación de dopamina en el cuerpo estriado dorsal.
Sin embargo, al utilizar un placebo, igualmente se producía una liberación de dopamina pero a nivel del cuerpo estriado ventral (núcleo acumbens), inducido por la expectativa de mejoría.
En otras palabras, con el placebo se segrega tanta dopamina como para expulsar el raclopride de los receptores cuerpo estriado (Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2008).
En esto hay que recordar que el sistema de recompensa (gratificación) se extiende desde el área tegmental ventral y la sustancia negra al núcleo acumbens, y la expectativa de mejoría parece gratificar.
En la misma línea, pero con respecto al alivio del dolor físico con placebo, Benedetti y De Colloca plantean un mecanismo parecido al comparar el efecto del fármaco analgésico sumatriptán con el placebo.
Para ellos, la administración de placebo (contexto psicosocial) puede reducir el dolor a través de mecanismos opiáceos y/o no opiáceos a través de expectativas y/o mecanismos de condicionamiento.
Observaron que los centros respiratorios también pueden ser inhibidos por opioides endógenos, y que el sistema simpático adrenérgico del corazón también se puede inhibir durante la analgesia con placebo, aunque no se conoce el mecanismo (si es por una reducción del dolor en sí mismo o una acción directa de los opioides endógenos).
Igualmente, explican que la colecistoquinina, que antagoniza los efectos de los opioides endógenos, reduce la respuesta al placebo. De igual forma, los placebos también pueden actuar sobre la secreción de hormonas dependientes de la serotonina, tanto en la hipófisis como en las glándulas suprarrenales, imitando así el efecto del sumatriptán. (J. Neurosci., November 9, 2005 • 25(45).
En nuestro campo de la Psiquiatría también destacan algunas investigaciones sobre el efecto placebo.
En una de ellas, se trabajó con pacientes deprimidos comparando un famoso antidepresivo, la fluoxetina, con un placebo.
Utilizando resonancia magnética, se pudo observar que ambos actúan sobre el cerebro de forma similar pero no idéntica. Después de seis semanas de tratamiento se vieron cambios en la actividad metabólica de algunas áreas como la cíngula anterior y posterior, y la corteza, ya sea que se tratara de la fluoxetina o del placebo, mejorando a algunos pacientes.
Sin embargo, la fluoxetina producía cambios en otras áreas como el tronco encefálico, el hipocampo y el núcleo caudado, que no los producía el placebo (Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2008).
Pero uno de los estudios más llamativos sobre el efecto placebo involucró a una de las herramientas más contundente y objetiva de la Medicina como lo es la cirugía.
En la Facultad de Medicina de Baylor, Texas, J. Bruce Moseley, evaluó la eficacia de la cirugía en pacientes con fuertes dolores en las rodillas por osteoartritis.
En la misma, a un grupo (1) de pacientes se le rebajó el cartílago dañado. A un grupo (2) de otros pacientes se le limpió la articulación de la rodilla para eliminar el material que causaba inflamación. Y un grupo (3) recibió una “falsa” cirugía. Los grupos que se sometieron a una cirugía real (1 y 2), mejoraron como era de esperar, pero el grupo 3 (placebo), mejoró tanto como los otros dos. (The New Eng Journal of Med. Vol. 347. Num 2. Julio 2002).
A pesar de todo, el tema del efecto placebo continúa siendo tan fascinante como polémico. Así, Asbjorn Hrobjartsson y Peter Grotzsche de la Universidad de Copenhague, en Dinamarca, quitaron valor a las investigaciones con placebo con base en 114 investigaciones sobre medicamentos y métodos quirúrgicos en los que participaron 8,525 pacientes.
Ellos concluyeron que los pacientes que tomaron placebo no estaban mejor que los que no tomaron nada (Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010). Este estudio, a su vez, fue refutado metodológicamente por Patrik Lemoine.
Por otra parte, Bruce H. Lipton, en su obra The Biology of Belief, sostiene: “La medicina tradicional relaciona el efecto placebo de (todo está en la mente) con curanderos, en el peor de los casos, y con pacientes débiles y sugestionables, en el mejor. Las facultades de medicina le han restado de plano importancia al efecto placebo a fin de que los estudiantes utilicen las verdaderas herramientas de la medicina moderna, como los fármacos y la cirugía. Craso error. El efecto placebo debería ser un tema de estudio principal en todas las facultades de medicina. Los médicos no deberían descartar el poder de la mente como algo inferior al poder de las sustancias químicas y el bisturí”.
Finalmente, al momento de terminar este escrito, si uno busca artículos sobre el efecto placebo en el PubMed ofrecido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, encontraríamos un total de 314,521 revisiones. Sin duda alguna, el tema continúa fascinando y enfrentando a la comunidad científica.
Dr. Miguel A. Cedeño
El autor de este texto es el doctor Miguel A. Cedeño T., psiquiatra y catedrático de Psiquiatría Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.
