Por Dr. Leopoldo Briceño-Iragorry
Individuo de Número. Sillón VIII
Cuando un Individuo de Número fallece, como el caso de nuestro querido y recordado Francisco Miranda Ruiz, Pancho, distinguido pediatra, maestro de generaciones, sucede una elección en el seno de nuestra Academia y en esta ocasión ha sido electo mi amigo y médico personal el Dr. José Ramón Poleo, distinguido gastroenterólogo, quien posee un currículo vitae extenso y muy meritorio, producto del trabajo de muchos años.
La Junta Directiva me ha concedido el honor de hacer el Juicio Crítico del trabajo que acabamos de escuchar, titulado Gastritis asociada a la infección por Helicobacter Pylori, prevalencia, aspectos clínicos, enfermedades relacionadas, experiencia en una consulta de gastroenterología.
Este extenso trabajo, producto de un estudio de pacientes de una consulta privada, 2,711 casos revisados, consta de dos partes, una primera habla de la patogenia de la gastritis causada por el Helicobacter pylori, y la segunda el resultado de sus estudios con esofagogastroduodenoscopia y biopsias del estómago y sus consecuencias como enfermedades relacionadas con esta infección.
Hace 38 años, en 1983, Warren JR y Marshall BJ, publicaron un artículo en Lancet [1], que revolucionó el entendimiento de varias patologías gástricas, al encontrar un bacilo curvo no identificado en el epitelio gástrico, en gastritis crónica activa, de forma casi fortuita, al bacilo llamado subsecuentemente, Campilobacter pylori y con la nomenclatura de hoy, Helicobacter pylori, siendo considerado por la OMS carcinogenético gástrico el año 2001.
En el año 2005 fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina y es el tópico que más publicaciones científicas ha generado en la literatura.
El Helicobacter pylori (Hp) es uno de los más viejos y cercanos compañeros de la humanidad; El Helicobacter pylori es un organismo que ha tenido una asociación íntima con la humanidad desde hace muchas generaciones desde hace más de un siglo se reconocieron bacterias en forma de espiral que colonizaban la mucosa gástrica; pero, debido a que estos organismos no podían cultivarse, este descubrimiento fue ignorado y olvidado.
Recientes estudios sugieren que el Hp se pudo haber diseminado desde el este de África con la migración humana hace aproximadamente 58.000 años. Se evidenció presencia de Helicobacter pylori por medio de la técnica de ELISA en examen de heces en autopsia de momias preincaicas de 1.700 años de antigüedad en Sudamérica.
En otro estudio, con técnicas de PCR, se encontró que las cepas de H. pylori de una población indígena nativa de la amazonia en Sudamérica tenían genotipos del este de Asia, en cambio en una población mestiza de una ciudad sudamericana (del mismo país), estuvieron ausentes. Estos hallazgos brindan evidencias de que el H. pylori estuvo presente en humanos de los ancestros de americanos que migraron de Asia hace 11.000 años.
El microscopio significó uno de los avances más importantes en el desarrollo de la medicina y de las ciencias en general y tenemos que mencionar a Janssen con el uso de dos o mas lentes para incrementar la capacidad de amplificación, miembros de la Academia de Lincei, cuando allí publicaron un trabajo sobre la observación microscópica del aspecto de una abeja; Van Leeuwenhoek describió por primera vez protozoos, bacterias, espermatozoides y glóbulos rojos. Luego Malpighi, Hooke, Koch, Krebs cuando este último describe organismos parecidos a bacilos en el lumen de las glándulas gástricas y en Italia en 1892 se observó la colonización bacteriana en el estómago en seis perros, describiéndolos como de forma de espiroquetas o espiralados (Giulio Bizzozero) quien describió por primera vez la presencia de Helicobacter[2].
En 1975, Steer notó bacterias espirales unidas a células secretoras de moco, así como a células parietales observando que poseen al menos un flagelo. El sugirió que leucocitos polimorfonucleares (LPM), migran a través de la mucosa gástrica, posiblemente en respuesta a la bacteria.
Investigadores del Royal Perth Hospital…, tenían desde 1979 publicaciones sobre estudios de ultraestructura e histología de la mucosa gástrica donde también se observan bacterias espirales, pero al no invadir las células se consideraron clínicamente irrelevantes.
Historia del descubrimiento del Helicobacter pylori
- 1875 Bottchet/Letulle Bacterias en márgenes ulcerosos
- 1881 Klebs Colonización bacteriana e inflamación
- 1881 Letulle Staphylococcus aureus induce gastritis en cuyes
- 1888 Jaworski Vibrio rugula en el estómago
- 1893 Bizzozzero Espiroquetas en el estómago de perro
- 1906 Krienitz Espiroquetas en estómagos con cáncer gástrico
- 1917 Dragstedt Bacteria no induce úlcera gástrica
- 1924 Luck Actividad de ureasa en el estómago
- 1940 Freegberg/Barron Espiroquetas gástricas inducen úlcera gástrica
- 1966 Aoyagi Muy alta actividad de ureasa en estómago
- 1979 Warren Bacteria espirilada en estómago humano
- 1983 Warren Bacteria espirilada gástrica asociada con gastritis en humanos
- 1984 Inoue Primer cultivo exitoso de H. Pylori en Japón
- 1985-1987 Marshall/Morris Inoculación con H. Pylori probando el tercer postulado de Koch
- 1989 Goodwin Bacteria espirilada nueva llamada H. pylori
- 1994 OMS OMS declara a H. Pylori como agente carcinogénico para cáncer gástrico10
- 1997 Tomb Publicación secuencia genómica completa H. pylori29
El Hp es miembro de un grupo de bacterias adaptadas para vivir en el moco del tracto digestivo de vertebrados. Tiene características específicas incluidas su morfología (forma espiralada, presencia de flagelos) y su metabolismo (micro aeróbico, asacarolítico).
Los Helicobacter gástricos probablemente evolucionaron de un ancestro bacteriano intestinal cuando el estómago apareció en los vertebrados. El Hp es un Helicobacter específico de los humanos 1. Antes de su aislamiento, se asumía que el estómago era un ambiente estéril debido a sus altos niveles de ácido, lo cual lo excluía como nicho ecológico para cualquier organismo.
El Hp es entonces, una bacteria gramnegativa en forma de espiral (de la cual deriva su nombre), asociada con algunas patologías del tubo digestivo alto en humanos.
Tiene alta prevalencia universal ya que aproximadamente la mitad de la población mundial está infectada.
Desde su descubrimiento, ha existido un interés creciente en la investigación de su rol etiopatogénico en varias enfermedades gastroduodenales. Hoy en día, se conoce que el H. pylori juega un rol crucial en la patogénesis de la gastritis crónica, enfermedad ulcerosa péptica; linfoma MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma) gástrico y adenocarcinoma gástrico.
El trabajo a discutir está compuesto de dos partes, una primera donde el autor hace una revisión de los aspectos patogénicos de la infección por Hp y sus diferentes problemas patológicos y una segunda parte analiza su experiencia en la consulta privada y las enfermedades asociadas a mencionada infección.
En su descripción por demás extensa, describe la etiopatogenia de la infección por Hp. Analiza los factores inherentes a la bacteria y su virulencia, factores ambientales que favorecen dicha infección, hábitos alimenticios, así como ella coloniza la mucosa gástrica de tal forma que estas lesiones van desde la simple gastritis hasta el cáncer gástrico y los maltomas antes mencionados.
Su actividad enzimática, como el poder de su ureasa que neutraliza el ácido gástrico, el penetrar la capa de moco que protege el epitelio gástrico ayuda a ubicarse en las capas del estómago para así iniciar la colonización de la mucosa gástrica. La presencia de flagelos ayuda a penetrar en la mucosa del estómago.
La hidrolisis de la urea y la producción de amonio, afecta la integridad celular y lesiona el epitelio gástrico.
Continúa su trabajo relatando el mecanismo de producción de la gastritis crónica activa caracterizada por una intensa infiltración del epitelio gástrico.
Se desconoce el por qué no todos los infectados colonizados desarrollan enfermedad severa. Muchos factores han sido descritos, pero ninguno de los mencionados ha sido distinguido como discriminante en el desarrollo de la úlcera péptica y cáncer gástrico (sic).
Describe luego Poleo, las Gastropatías: Erosiones gástricas, Gastritis, Gastritis atrófica, Metaplasia intestinal, Displasia gástrica, Cáncer gástrico, Ulcera péptica y los Linfomas no-Hodgkin asociado a tejido linfoide mucoso (MALTomas).
En parte de su desarrollo presenta un cuadro donde explica la aparición del cáncer gástrico, la «cascada» de Pelayo Correa que describe una secuencia de lesiones histológicas hasta el posible desarrollo del cáncer gástrico que se inicia con una gastritis crónica que evoluciona hacia una gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, cáncer[3].
Cascada de Pelayo Correa
La segunda parte del trabajo, consiste en el estudio de la consulta privada, en 2,711 pacientes, a los cuales se le tomaron biopsia en distintos sitios del estómago, desde el píloro al antro, determinar la presencia de Hp así como determinar mediante la prueba de ureasa (PU) la presencia de la bacteria.
Los grupos estudiados iban desde la Dispepsia funcional hasta enfermos con síntomas graves como hemorragias GI y síntomas de reflujo gastroesofágico.
Los grupos estudiados fueron analizados concienzudamente y expuesto en las diferentes Tablas y cuadros mostrados por el autor, llegando a conclusiones que enumeraré, las más interesantes:
- La incidencia de la presencia de Hp fue de 32,89% en los 2,711 pacientes estudiados. Esto no refleja la prevalencia de esta infección en nuestro medio, que es más alta.
- Al revisar las biopsias, se evidenció que mientras más severa era la gastritis, mayor era la prevalencia de HP.
- La incidencia en este grupo fue de 0.62% de cáncer gástrico y todos fueron adenocarcinomas. 0,22% fueron MALTomas (6 casos)
- De los 53 casos de úlcera gástrica solo 30 (56,60%) resultaron + para Hp, casi todos asociados a ingesta de AINES (81,1% de los casos.
- Algunos estudios han sugerido que el tratar las personas infectadas con Hp, con el tratamiento que incluye antibiótico podría reducir el riesgo de padecer cáncer de estómago.
- Y en conversaciones tenidas con el autor, la incidencia de pacientes que presentan complicaciones por la úlcera gástrica como estenosis de antro gástrico, lesiones que de observaban hace 30 años, casi ha desaparecido después del descubrimiento y tratamiento del Hp.
Revisado el trabajo presentado por el Dr. José Ramon Poleo para su incorporación a Individuo de Número de nuestra Corporación, por el Jurado designado por la Junta Directiva, lo aprobamos en forma unánime.
Al terminar quiero ser el primero en darle la bienvenida, iguales son mis felicitaciones para él y para nuestra Corporación que con su incorporación adquiere un nuevo elemento cuya preparación científica habrá de contribuir a su progreso.
Caracas 17 de junio 2021
[1] Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet. 1983; 1:1273–1275.
[2] Lazarte R La historia de los científicos involucrados en el descubrimiento del Helicobacter pylori en especial del pionero Giulio Bizzozero. Gastroenterol latinoam 2009; Vol 20 (1): 53-62
[3] Pelayo Correa, Piazuelo B https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22188910/
