La osteoporosis se ha convertido en un problema de salud pública y, en el caso de la osteoporosis posmenopáusica, “castiga” de manera particular a la mujer posmenopáusica, de hecho, “sola esta forma de osteoporosis representa el 95% de los casos y el 5% restante las otras formas de osteoporosis en el hombre, en los jóvenes y en los niños”, explica el doctor Juan Antonio Yabur, quien ofrece una amplia explicación de las características y modos de prevención de esta dolencia.
La osteoporosis es un grave problema de salud pública que se incrementa con relación al envejecimiento de la población.
Su frecuencia será mayor con el transcurso de los años, porque la población mundial está envejeciendo; cada día las personas viven más años.
Sin embargo, esto puede controlarse porque es una enfermedad fácilmente prevenible como veremos más adelante.
Afecta con mayor frecuencia a la mujer después de la menopausia. A esta forma de osteoporosis se le conoce con el nombre de osteoporosis posmenopáusica.
Está tan castigada la mujer posmenopáusica con esta enfermedad, que sola esta forma de osteoporosis representa el 95% de los casos y el 5% restante las otras formas de osteoporosis en el hombre, en los jóvenes y en los niños.
Los factores genéticos, endocrinos, estilos de vida y los hábitos nutricionales deben ser considerados como los más importantes factores de riesgo en la patogénesis de la osteoporosis.
En el presente artículo se hace una revisión actualizada de los aspectos básicos de la osteoporosis para conocimiento de la población en general.
Introducción
Hasta finales de la pasada década, y comienzos de la actual, la población humana estuvo compuesta mayoritariamente por personas jóvenes.
Incluso en algunos países en vías de desarrollo persiste todavía esta situación, derivada de factores diversos: una alta natalidad no sujeta a la planificación familiar y una esperanza de vida de la población muy baja (que apenas alcanzó los 50 años al comienzo del presente siglo).
De igual modo destacaba la incapacidad para el control de ciertas enfermedades, especialmente las infecciosas, que periódicamente se transformaban en epidemias que azotan a la humanidad con una alta tasa de mortalidad.
Y, finalmente, al bajo nivel de saneamiento ambiental y la falta de educación para la salud de las poblaciones.
Los posteriores cambios con relación a mejoría de las condiciones de vida, saneamiento ambiental, adelantos de las ciencias médicas, control de muchas de las enfermedades transmisibles y la introducción de la planificación familiar, han permitido que la esperanza de vida aumente. Las poblaciones se encuentran en la actualidad en franco proceso de envejecimiento.
Según el informe demográfico de las Naciones Unidas, la población mundial actual es de aproximadamente 7,700 millones de habitantes. Venezuela ocupa el puesto N.º 44 de 202 países con 32,606.000 habitantes.
El número de personas mayores de 65 años que actualmente habitan en el mundo alcanzó al 18.4% de la población mundial y el 9.6% de este total, son mujeres.
Con leer estas cifras podremos imaginar la magnitud del problema si no tomamos en serio un intensivo programa de educación en las mujeres para prevenir esta enfermedad.
Los países de mayor envejecimiento se encuentran en el hemisferio norte: Estados Unidos de Norteamérica, Canadá y Europa. En estos países, la población mayor de 65 años varía entre 19% y 21%.
La población total del mundo crece a una tasa de 1.3% anual y la de 60 y más años crece más rápidamente, a razón de 2.9% anual.
América Latina ha alcanzado un envejecimiento global menor, alrededor de 8.3% de sus pobladores son mayores de 65 años y 8.8% son mayores de 60 años, un poco más de la mitad son mujeres, con grandes variaciones en los diferentes países de la región.
La información disponible sobre el crecimiento poblacional en Latinoamérica, y las proyecciones para el futuro, permiten concluir que el crecimiento total de la población en la región estará caracterizado por una proporción cada vez mayor de personas de edad avanzada, acompañándose este proceso con el incremento de la esperanza de vida, la cual se encontraba ubicada para 1995, media por regiones, en 71 años para la mujer.
A medida que esta esperanza de vida sea mayor, se harán presentes enfermedades que son características de la vejez. Entre ellas, la osteoporosis, y su más temible complicación, la fractura de cadera.
En los países desarrollados del hemisferio norte, la esperanza de vida de la mujer se sitúa en la actualidad entre los 81 y 83 años, y en los países en vías de desarrollo cada día es mayor el número de mujeres que superan la edad de la menopausia.
En Venezuela, para 1960, la esperanza de vida era de 57 años, y en 1998 de 70 años para los hombres y de 74 años para las mujeres. Y en Latinoamérica la esperanza de vida actualmente está entre 68 y 73 años respectivamente y en Venezuela, para la mujer es de 75.6 años.
Esto, como es de esperarse, se refleja en un aumento exagerado de la población mundial. De tal manera que, para mediados de este siglo, el número de personas mayores de 50 años será muy significativo.
Definición
La osteoporosis es un grave problema de salud pública que se incrementa con relación al envejecimiento de la población.
Es una enfermedad metabólica ósea, crónica y progresiva que puede llegar a afectar todo el esqueleto, pero al mismo tiempo cursar asintomática porque de por sí, el bajo contenido mineral óseo no causa síntomas.
La Organización Mundial para la Salud (OMS) define a la osteoporosis como una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por una masa ósea baja y una alteración microestructural del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura, producto del descenso en la formación ósea e incremento importante en la resorción.
La osteoporosis es una enfermedad prevenible y tratable, pero debido a la ausencia de síntomas, la demanda de atención médica es tardía, al menos que haga su aparición una fractura y se transforme en sintomática.
Esto hace imperativo el diseño y ejecución de una intensa campaña educativa no solo dirigida a la población en general sino también a los médicos en particular.
Incidencia de la osteoporosis
Como la pérdida de masa ósea se inicia a partir de los 35 años y se incrementa con la menopausia, la prevalencia de la osteoporosis se incrementa con el envejecimiento.
Estudios basados en la definición de la OMS, estiman que 30% de las mujeres blancas posmenopáusicas en los Estados Unidos de Norteamérica tienen osteoporosis y un 54% adicional presentan baja masa ósea.
En nuestra consulta hemos encontrado 27.1% con osteoporosis y 35% baja masa ósea.
La incidencia de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica es la más frecuente de todas las formas de osteoporosis.
Es necesario conocer los diferentes factores de riesgo para padecer osteoporosis, ya que juegan un papel importante en la presencia de esta enfermedad y en su manejo preventivo y terapéutico.
La meta de la prevención es lograr un buen pico de masa ósea cuando se cumplen los 30 años y mantenerlo.
Los factores genéticos, endocrinos, estilos de vida y los hábitos nutricionales deben ser considerados como los más importantes factores de riesgo en su patogénesis.
La vida sedentaria también constituye un importante factor de riesgo al igual que la presencia de ciertas enfermedades y el uso de determinados medicamentos.
En el caso de la osteoporosis posmenopáusica, la menopausia pasa a ser un factor de riesgo de bastante peso.
La raza es un factor genético importante para la presencia de osteoporosis, por cuanto son bien conocidas las diferencias en cuanto a cantidad de masa ósea.
La mujer negra tiene mayor masa ósea que la mujer blanca y la asiática y al mismo tiempo niveles más elevados de hormonas que movilizan y distribuyen el calcio en el organismo.
Los antecedentes de osteoporosis en familiares femeninos conllevan un alto riesgo. El fumar, alta ingestión de cafeína y proteínas, y bajo consumo de calcio se suman para aumentar el riesgo a padecer de osteoporosis.
En el caso de la osteoporosis posmenopáusica la falla del ovario y el factor genético son los factores más importantes.
Fisiopatología
En el adulto existen dos tipos de tejido óseo, hueso cortical y hueso trabecular; el 80% es hueso cortical.
Durante el crecimiento, la masa ósea se incrementa tanto en el ámbito cortical como a nivel trabecular.
En el adulto, al cesar el crecimiento, la formación y resorción ósea se acoplan en un proceso conocido con el nombre de remodelado óseo, donde la actividad de las principales células del hueso interviene activamente en el proceso.
Los osteoclastos destruyendo hueso y los osteoblastos formando hueso.
El perfecto equilibrio de estas dos fases del proceso de remodelado, resorción y formación, con leve incremento de la formación, hace que se forme hueso, y entre los 20 y 30 años se logra lo que se conoce con el nombre de pico de masa ósea y al que llamaremos capital óseo, que es la mayor cantidad de hueso que logra formar una persona durante su fase de crecimiento.
Esto es muy importante, porque mientras mayor sea este capital óseo, mayor protección a padecer de osteoporosis. A partir de esta edad la resorción del hueso trabecular excede a la formación en aproximadamente 0.7% por año. Como consecuencia del proceso de envejecimiento, en ambos sexos se inicia la disminución de la masa ósea.
Aproximadamente cinco años antes de la menopausia, se inicia la declinación en la producción de estrógenos por parte de los ovarios, niveles que descienden intensamente después de la menopausia, cuando cesa la función ovárica.
Durante el climaterio premenopáusico descienden los niveles de las hormonas ováricas; a medida que se acerca más el momento de la menopausia, los niveles de estrógenos son cada vez menores, por lo que se empiezaa perder masa ósea.
Esta pérdida de hueso, alrededor de 4% a 5% interanual durante los primeros 5 a 7 años de posmenopausia, se reduce luego a una pérdida entre el 1% y el 2%.
Después de la menopausia, el remodelado óseo se encuentra alterado, con incremento en la resorción sobre la formación ósea, de allí la mayor pérdida de masa ósea en la mujer posmenopáusica que en el hombre.
Muy pocas son las mujeres que llegan a una edad avanzada sin exhibir algún grado de pérdida de masa ósea.
La cantidad de masa ósea que tendrá una mujer en la posmenopausia dependerá del pico de masa ósea acumulado y la velocidad de pérdida después de la menopausia.
A la pérdida de masa ósea menor al 30% se le llama osteopenia y a partir de allí, es osteoporosis
El factor hereditario, además de la práctica de actividad física, una buena dieta y los factores asociados a la velocidad de pérdida de masa ósea, como lo es la falla de las hormonas ováricas, la edad y los factores de riesgo, así como el uso frecuente de ciertos medicamentos, como lo es el caso de los corticosteroides y la presencia de ciertas enfermedades que pueden inducir una osteoporosis secundaria, son los condiciones que permiten evaluar la presencia de la osteoporosis.
Durante el remodelado óseo en la posmenopausia existe una pérdida neta de masa ósea.
Este continuo desequilibrio entre formación y resorción resulta en una disminución de la masa ósea.
Dado que la osteoporosis posmenopáusica es asintomática, sus aspectos potencialmente dañinos sobre la movilidad y la vida entera están relacionados directamente con el riesgo asociado de fracturas y por consiguiente pérdida de la calidad de vida.
La osteoporosis posmenopáusica debe ser considerada un problema de salud pública de grandes proporciones, aun en aquellos países en los cuales actualmente no existe una gran población de personas mayores de 50 años, por lo que, en pocos años, el problema será grave.
El hueso más afectado al comienzo de la menopausia es el hueso esponjoso, de allí que sean los cuerpos vertebrales.
Esta pérdida de masa ósea se acompaña de una reducción de la resistencia ósea, lo cual condiciona la aparición de fracturas.
Existen diversos métodos para diagnosticar la osteoporosis.
De todos ellos, el más conocido y utilizado es el DXA, el cual se conoce con el nombre de densimetría ósea. Permite explorar directamente los sitios donde se presentan la mayoría y las más severas fracturas.
Cuando la medición de masa ósea está por debajo de los valores que se esperan para una persona de su edad, deben descartarse causas secundarias de osteoporosis.
Fracturas
La fractura es la peor complicación de la osteoporosis y la fractura de cadera es la más grave de todas ellas.
Este tipo de fractura es muy grave en las personas mayores.
Se estima que, de cada 3 pacientes con fractura de cadera, 1 fallece por complicaciones secundarias, ya que de por si la osteoporosis no es causa de muerte; 1 no se recupera totalmente en su movilidad, desde una pequeña pérdida de esta hasta la total incapacidad y 1 se recupera completamente.
Se espera que durante los próximos 50 años se duplique en el mundo el número de fracturas de cadera, muy especialmente en aquellos países que desde ya no tomen medidas preventivas y de educación de la población.
La osteoporosis puede estar presente en cualquier hueso del esqueleto, por lo que la fractura puede ocurrir en cualquier sitio.
Las fracturas de origen osteoporótico tienen predilección por tres sitios: muñeca, vértebras y cadera.
La fractura de muñeca generalmente es la consecuencia de una caída con la mano extendida.
Puede aparecer de forma espontánea o como consecuencia de mínimos traumas o esfuerzos. Se caracterizan por dolor, algunas veces de fuerte intensidad.
Las fracturas múltiples se acompañan de pérdida de estatura por aplastamiento de las vértebras, manifestándose con una cifosis ( una joroba en la espalda), muy marcada en algunas personas.
La fractura de cadera es la más grave, casi siempre es el resultado de una caída. Es muy dolorosa, necesita hospitalización, se complica con alta morbilidad y mortalidad; si no se moviliza rápidamente a la paciente la mortalidad se incrementa por las complicaciones. Aproximadamente el 50% de las mujeres mayores de 65 años están en riesgo de padecer osteoporosis con fractura.
Prevención
Para esto es indispensable una alimentación muy bien balanceada, con suficiente aporte de calcio, que puede variar entre 1,200 mg para la población adulta joven y 1,500 mg para la mujer embarazada.
Corregir los factores de riesgo, como son la vida sedentaria, el consumo de alcohol, cafeína y fosfatos, el hábito de fumar cigarrillos, entre otros.
La maximización del pico de masa ósea, ejercicios y un buen aporte de calcio mejoran la calidad del hueso y protegen contra la osteoporosis.
Adolescentes y adultos deben ser educados en la importancia que reviste una adecuada alimentación con suficiente aporte de calcio y ejercicios moderados.
El tratamiento preventivo de la mujer climatérica debe comenzar temprano, al inicio de la falla gonadal, desde el climaterio premenopáusico, para así detener tempranamente la pérdida de masa ósea y restablecer el balance en el remodelado óseo.
Muy importante para determinar los factores de riesgo a los cuales está expuesta la mujer posmenopáusica es la historia personal que incluye factores nutricionales, estilos de vida y hábitos alimentarios, la presencia de ciertas enfermedades y el uso pasado y presente de ciertos medicamentos.
Una densimetría practicada en este momento, al igual que un marcador bioquímico de resorción del remodelado óseo, permite predecir la calidad del hueso, la velocidad de pérdida de masa ósea y el riesgo a padecer osteoporosis.
La medida de la DMO ayudará a tomar decisiones en cuanto al tratamiento a aplicar y el tiempo en el cual se repetirá la densimetría: al año si hay osteoporosis u osteopenia importante, a los dos años si la osteopenia no es muy marcada y la paciente inicia de inmediato la terapia correspondiente o a los 4 años si la densimetría es normal.
Quienes hayan recibido por largo tiempo tratamientos con corticosteroides, tiroxina, anticonvulsivantes, heparina, quimioterapia inmunosupresora, se consideran de alto riesgo para padecer osteoporosis y por lo tanto deben ser cuidadosamente estudiados y debe indicárseles de inmediato el tratamiento adecuado.
Por supuesto que existen otras causas que incrementan el riesgo de osteoporosis, tales como la insuficiencia renal crónica, el mieloma múltiple, hiperparatiroidismo primario o secundario, leucemia y linfoma entre otras.
En este orden de ideas, es muy importante la educación de las pacientes, hacerle comprender su problema, por qué se toman ciertas medidas y se indican determinados medicamentos; entendiéndolo así habrá mayor cumplimiento y adherencia a las indicaciones médicas por parte de la paciente.
Dr. Juan Antonio Yabur
El doctor Juan Antonio Yabur Tarrazzi es médico cirujano formado en la Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires (Argentina), con reválida en la Universidad de los Andes (Mérida, Venezuela) y doctor en Ciencias Médicas por la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, con posgrado en Ginecología y Esterilidad. Fue fundador, director y profesor del curso de potgrado de Ginecología y Reproducción Humana y del Curso de Postgrado de Obstetricia y Ginecología del Hospital José Ignacio Baldó. Fue presidente del I Congreso Venezolano de Osteoporosis y de seis Congresos Venezolanos de Menopausia y Osteoporosis, así como presidente de seis Congresos Internacionales de Menopausia y Osteoporosis. Miembro Fundador de la Sociedades Médicas de la Policlínica Metropolitana, Caracas, y del Hospital de Clínicas Caracas. Es experto latinoamericano en Climaterio y Menopausia.
