Dr. Miguel A. Cedeño T
En 1995, a los 43 años, Jean-Dominique Bauby, un periodista de moda francés, sufrió un grave ataque cerebrovascular que lo sumergió en un profundo estado de coma.
Bauby despertó de esta condición veinte días después, descubriendo que era incapaz de mover parte alguna de su cuerpo, excepto el ojo izquierdo y un leve ladeo de la cabeza.
Estaba sufriendo el llamado síndrome del encierro o enclaustramiento, una condición en que las facultades mentales permanecen intactas mientras la mayor parte del cuerpo está paralizada.
El conocido periodista terminaría muriendo de una neumonía dos años después. Lo grandioso de todo esto es que mientras padecía el incapacitante síndrome, una asistente le dictaba las letras del abecedario en un orden especial, siendo las primeras las más utilizadas, y él parpadeaba si era la letra que quería usar.
De esta forma pudo escribir sus memorias en el libro La escafandra y la mariposa, llevada luego al cine en el año 2007, galardonada con premios en el Festival de Cannes, dos Globos de Oro y cuatro nominaciones a los premios Óscar.
El síndrome de enclaustramiento sucede cuando hay una lesión en la base del tronco encefálico que separa el cerebro de la médula espinal pero éste queda sano.
Representa, entonces, lo opuesto al estado vegetativo permanente, revisado en la primera parte del artículo, en el cual la corteza cerebral sufre daños irreversibles, pero el tronco encefálico permanece sano.
De esta manera, el paciente puede respirar espontáneamente, tener una frecuencia cardíaca normal, pero no muestra ninguna reacción que compruebe un grado de consciencia con respecto al mundo exterior ni de sí mismo.
El síndrome de enclaustramiento tiende a confundir a la familia ya que ésta cree equivocadamente que tiene contacto con un paciente comatoso.
Ante el dilema ético-médico que representa si un estado de coma será reversible o irreversible, y aún más, declarar muerta o viva a una persona en estas condiciones, se estableció el criterio de muerte cerebral que alude al cese de toda actividad del cerebro.
Así, se elaboraron los Criterios de Harvard de muerte cerebral que son: coma profundo, sin respuesta a estímulos; apnea o ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos del tronco.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero en 1968 había que confirmarlo con un electroencefalograma plano y repetir toda la exploración 24 horas después, para considerar que el cuadro era irreversible.
Luego se elaboraron los Criterios de Minnesota, que compartían los criterios de Harvard en cuanto a la exploración clínica y la situación basal del paciente, pero no el requisito del electroencefalograma. Basaban todos sus criterios en la exploración clínica y una observación que se reducía a 12 horas.
En la primera parte de este artículo también señalaba, que para que la consciencia funcione, el tálamo debe estar sano, ya que es la estructura que recibe los estímulos procedentes de nuestros sentidos (excepto los olfatorios), y allí se procesan para luego ser enviados a la corteza cerebral.
Un daño en el tálamo provoca desórdenes de conciencia, de igual manera, hay pacientes que la han recobrado mediante la estimulación eléctrica del mismo.
Igualmente indicaba en esa primera parte, que las conexiones entre las estructuras que tienen que ver con la consciencia, no sólo deben conservarse intactas, sino que deben conectarse correctamente entre sí.
Para que surja la consciencia, la llamada área o corteza sensorial primaria (especializada en recibir la información de una zona específica de nuestro cuerpo), debe estar adecuadamente conectada con el área o corteza sensorial secundaria, también conocida como área o corteza de asociación (aquí se produce la unión e integración de toda la información correspondiente a las sensaciones generales).
Una lesión en el área sensorial primaria puede causar numerosas alteraciones en la capacidad para percibir las sensaciones (disminución o pérdida de las sensaciones de dolor y térmicas, alteraciones en la capacidad de percibir la posición del propio cuerpo y de los movimientos, así como deterioro de las sensaciones y funciones táctiles).
Mientras, si el área sensorial secundaria se lesiona, se mantiene la capacidad de percibir las sensaciones generales del entorno, sin embargo, el cerebro es completamente incapaz de integrar y darle un sentido a esta información, como son las agnosias (en las que el principal problema consiste en un déficit en el reconocimiento de los objetos y las personas).
El prestigioso neurocientífico holandés Dick Swaab, en su obra Somos nuestro cerebro, explica que un paciente en coma vegetativo puede conservar partes de su corteza cerebral funcionales, entonces un fuerte estímulo doloroso puede activar el tronco encefálico, el tálamo y la corteza somatosensorial primaria (área que recibe los estímulos dolorosos), sin embargo esta área puede estar desconectada de las áreas de asociación superiores necesarias para tener conciencia del estímulo doloroso.
Lo mismo puede suceder con un estímulo auditivo intenso: puede alcanzar la corteza somatosensorial primaria, pero si hay desconexión con las áreas asociativas superiores el paciente no podrá tomar conciencia, por ejemplo, de un ruido.
Así, la funcionalidad de la corteza primaria sensorial o auditiva es indispensable para que exista la consciencia, pero no es suficiente, ya que se necesita la conexión adecuada con las redes superiores como la corteza asociativa parieto-temporo-occipital y la corteza asociativa prefrontal para que exista la misma.
Basándonos en todo esto, es obvio que la recuperación de un estado vegetativo implica también la recuperación de la conexión de las áreas primarias con las áreas secundarias o asociativas.
En la próxima parte de este artículo continuaré sumergiéndolos en el complejo y fascinante mundo de la consciencia humana.
Dr. Miguel A. Cedeño T
El autor de este texto es el doctor Miguel A. Cedeño T., psiquiatra y catedrático de Psiquiatría Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá
