Dr. Miguel A. Cedeño T.
Cuando realizaba mi especialidad en Psiquiatría me correspondió ingresar en sala a un paciente de nombre Armando, de 21 años de edad. El joven ya había sido internado en dos ocasiones por la reactivación de un cuadro en el que manifestaba tener poderes especiales para comunicarse con unas criaturas gigantes de múltiples cabezas y extremidades a los cuales llamaba anfibélidos.
Además, estaba convencido que por tener este poder de comunicación, los principales organismos de seguridad del mundo, como la CIA, la KGB, y otros, habían lanzado una cacería para capturarlo, por lo cual constantemente recibía amenazas verbales de ellos y debía esconderse.
El paciente había iniciado la carrera de Biología, pero debido al trastorno que lo atormentaba, tuvo que abandonar sus estudios.
Igualmente, su cuadro le había impedido trabajar, y la relación con sus amigos y compañeros no volvió a ser la misma que existía antes que empezara su mal.
Sin embargo, su lenguaje y curso del pensamiento eran comprensibles, y otras funciones cognitivas como la atención y la memoria también parecían conservadas.
Armando estaba convencido que el mundo imaginario en que se había sumido era completamente real, además consideraba que él se encontraba perfectamente bien, lo que lo llevaba a rechazar la ayuda que tratábamos de brindarle y a solicitar frecuentemente su alta.
En fin, más nunca volvió a ser el mismo. El tiempo de evolución del cuadro, su sintomatología y su marcado deterioro social permitieron concluir que padecía de esquizofrenia, una enfermedad paradigmática de la Psiquiatría que suele iniciarse en la adolescencia o la adultez temprana y que causa severos trastornos de conducta y serias limitaciones sociales sostenidas, en mayor o menor grado, en las personas que la padecen.
Al igual que en las demencias, este paciente había conservado su vigilia, pero su lucidez (claridad de consciencia) y su consciencia del yo (orientación), estaban seriamente alteradas.
Sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos de ambas enfermedades muestran diferencias sustanciales.
Las demencias siguen considerándose trastornos neurocognitivos de origen orgánico, y la esquizofrenia un trastorno nervioso de índole funcional, a pesar de que en casos de esta última también puede detectarse cierto nivel de lisis neuronal y aumento de los ventrículos laterales, tal como ocurre en la demencia por Alzheimer, pero en un grado mucho menor. Sin embargo, no faltan quienes le atañen un origen común o parecido a ambas enfermedades.
La esquizofrenia es la más característica entre los trastornos psicóticos (trastornos mentales descritos como una escisión o pérdida de contacto con la realidad).
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-V), existen otros trastornos psicóticos como el trastorno de la personalidad esquizotípico (considerado un trastorno de la personalidad, a la vez que un trastorno psicótico), el episodio psicótico breve, el trastorno esquizofreniforme, los trastornos esquizoafectivos y los trastornos delirantes.
Igualmente podemos tener trastornos psicóticos debido a una afección médica o inducida por drogas de abuso o medicamentos. Cada uno de ellos altera seriamente, tanto la lucidez, como la conciencia del yo de la persona afectada.
Anteriormente las dos grandes clasificaciones en Psiquiatría, el DSM-IV-TR y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), separaban la esquizofrenia de acuerdo a su sintomatología en paranoide (sus síntomas principales eran alucinaciones e ideas delirantes frecuentes), desorganizada o hebefrénica (presentaba incoherencia al hablar, conducta extraña y reacciones emocionales absurdas), catatónica (predominaban los síntomas motores), residual (persona había sufrido un episodio esquizofrénico en el pasado pero en el presente no presentaba síntomas prominentes de la enfermedad), simple (síntomas psicopatológicos heterogéneos y llamativos, con una disminución paulatina del ímpetu, la iniciativa y la acomodación a la vida y a sus tareas).
Sin embargo, el DSM-V habla en la actualidad de esquizofrenia en general, describe sus síntomas, pero ha suprimido el adjetivo que las distinguía.
Actualmente los síntomas que caracterizan a la esquizofrenia se agrupan en dos categorías: positivos (implican una distorsión de las funciones normales) y negativos (implican una disminución o pérdida de las funciones normales, a menudo asociados a una pérdida general de la motivación, de los objetivos y del sentido del propósito).
Ejemplos de los primeros son: alucinaciones, ideas delirantes… Muestra de los segundos son: aplanamiento afectivo, pobreza del habla, falta de sociabilidad…
En términos generales se considera que la causa de los síntomas positivos es una hiperactividad dopaminérgica en la vía mesolímbica (va del área tegmental ventral y la sustancia negra al núcleo acumbens).
Mientras que la aparición de los síntomas negativos parece estar mediada por una hipoactividad dopaminérgica en la vía mesocortical (va del área tegmental ventral y la sustancia negra a la corteza prefrontal ventromedial y dorsolateral).
Al respecto, existe una hipótesis dopaminérgica y otra glutamatérgica,para explicar el papel de la dopamina en la aparición de estos síntomas, aunque en términos generales, también existen hipótesis gabaérgica, serotoninérgica y colinérgica, o igualmente combinadas, que tratan de explicar la enfermedad como tal. Los pacientes afectados pueden presentar síntomas de cualquiera de estas categorías o de todas ellas.
Regresando a nuestro paciente Armando, podemos observar que se presentaban en él ideas delirantes (creencias falsas firmemente sostenidas) megalómanas y paranoides, además de alucinaciones (percepciones en ausencia de estímulos externos) visuales y auditivas.
Por otra parte, no tiene consciencia alguna de su enfermedad. Todo lo anterior quebranta enormemente su lucidez o claridad de conciencia, además de su consciencia del yo (orientación).
Además de lo anterior, el paciente cursa con neologismos (la palabra anfibélidos no existe y sólo tiene sentido para él).
Por último, como ya señalé, resalta en él una gran negación de la enfermedad. Estos dos últimos síntomas son muy importantes en cuanto a su fisiopatología y manifestación de la enfermedad, ya que los neologismos han sido asociados a una alteración de la conectividad de las áreas de asociación específicas del lenguaje, por lo cual no es nada raro que se presenten también en pacientes dementes con afasia.
De igual manera, se ha concluido en la actualidad, que la no consciencia de enfermedad en pacientes esquizofrénicos se trata de un tipo de anosognosia como la asociada al síndrome de negligencia ya explicado en la parte anterior de este artículo.
La misma igualmente se daría por alteraciones de la conectividad que irían desde las conexiones interhemisféricas hasta las conexiones entre neuronas de las diversas estructuras de cada hemisferio (Bases neurológicas de la anosognosia. Pablo Duque).
Esta “anosognosia psiquiátrica” aparece en más del 50% de los pacientes esquizofrénicos, y aporta uno de los problemas más difíciles de manejo tanto para sus familiares, como para los psiquiatras, ya que muchos de los que la padecen se niegan a tomar medicación, y mucho más, se resisten a ser internados, por lo que se evaden a menudo de las salas psiquiátricas y suspenden sus tratamientos reiteradamente, lo que produce frecuentes recaídas del cuadro.
Por otro lado, cuando el trastorno es muy grave, no es raro ver a estos pacientes confinados permanentemente en sus casas, o en una institución psiquiátrica, y en otras ocasiones desaliñados, y hasta desnudos, deambulando por las calles o comiendo de los basureros. Obviamente, su conciencia del yo está hecha trizas.
Finalmente, las alucinaciones auditivas que aparecen con frecuencia en la esquizofrenia, también parecen correlacionadas con la disfunción del hemisferio izquierdo, en particular las áreas auditivas y relacionadas con el lenguaje, ya que una asimetría relacionada con la audición del lenguaje que se presenta en los sujetos normales se pierde en los pacientes esquizofrénicos (Z. Zhang et al./ Journal of Psychiatric Research 42. 2008).
Para A. Ertugrul y M. Rizaki, las alucinaciones causan una activación específica de la modalidad sensorial en áreas cerebrales involucradas en la sensación normal.
Una alteración en la percepción del habla parece tener un papel central en la aparición de las alucinaciones auditivas.
Anatómicamente, las alucinaciones auditivas parecen involucrar cortezas primarias y de asociación, áreas de Broca y Wernicke, regiones subcorticales, paralímbicas, límbicas, estriado ventral y tálamo.
Además, se sugiere que están asociadas con la dismodulación del flujo de información desde el núcleo acumbens al tálamo y la corteza causada por el aumento de la actividad dopaminérgica en la vía mesolímbica (The neurobiology of hallucinations. 2005; 16(4): 268-75).
D. A. Silbersweig y su grupo, igualmente demostraron, a través de tomografía por emisión de positrones, activaciones en núcleos subcorticales (tálamo, estriado), estructuras límbicas (especialmente hipocampo) y regiones paralímbicas (circunvoluciones parahipocampales y cinguladas, así como la corteza orbito-frontal).
También demostraron en un paciente único, que no había sido medicado y cursaba con alucinaciones visuales y auditivas, activaciones en las cortezas de asociación visual y auditiva/lingüística como parte de una red cortical-subcortical.
Concluyeron, igualmente, que la actividad en estructuras cerebrales profundas, identificadas con análisis grupales, puede generar o modular alucinaciones, y las regiones neocorticales particulares en pacientes individuales pueden afectar su contenido perceptivo específico.
La interacción de estos sistemas neuronales distribuidos proporciona una base biológica para los extraños síntomas referidos por pacientes esquizofrénicos (A functional neuroanatomy of hallucinations in schizophrenia. Nature. Vol. 378. Nov. 1995).
Sin duda alguna, la esquizofrenia es un trastorno devastador tanto de la lucidez como de la consciencia del yo, y su proceso neurobiológico empieza a aclararse.
Dr. Miguel A. Cedeño T.
El autor de este texto es el doctor Miguel A. Cedeño T., psiquiatra y catedrático de Psiquiatría Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.
