Pobreza, cerebro y enfermedad mental

Dr. Miguel A. Cedeño T.

En Bangladesh

“Si usted me asegura que no va a decir nada yo le digo cuál es mi secreto, dice Amena y habla más bajito y mira alrededor como quien quiere asegurarse. Yo le digo que claro, que a quién le voy a contar qué, y ella me dice que a veces pone a hervir agua y le agrega algo, una piedra, una rama, cuando sus hijos no la ven. Entonces, los chicos ven que estoy cocinando algo y yo les digo que va a tardar, que se duerman un ratito, que después los despierto. Y entonces sí se duermen más tranquilos. Yo escucho; no le pregunto qué le dicen al día siguiente, cómo hace para que funcione más de una vez: me parece que no quiero saber.

(El Hambre. M. Caparrós. Random House. 2021)

Cerca del final de la Segunda Guerra Mundial, los alimentos se hicieron cada vez más escasos en los Países Bajos. Después del triunfo de los aliados occidentales durante el Desembarco de Normandía, las condiciones de vida se pusieron cada vez peores en los Países Bajos ocupados por los nazis.

La hambruna holandesa, Hongerwinter, como se le conoció, ocurrió durante el invierno de 1944-1945. Más de 20,000 personas murieron de hambre en los Países Bajos ocupados por las tropas alemanas, aunque hubo otras miles de muertes indirectas debidas a la falta de alimentos.

Esta hambruna fue única, ya que ocurrió en un país moderno, desarrollado y alfabetizado, sufriendo bajo las privaciones de ocupación y guerra. La experiencia bien documentada ha permitido que científicos midan los efectos del hambre en la salud humana.

Los investigadores del Centro Médico Académico en Ámsterdam (AMC), Países Bajos, demostraron los peligros que la programación fetal tiene para etapas posteriores de la vida.

Los niños del Hongerwinter no sólo  tenían bajo peso al nacer, sino que de mayores eran más propensos a desarrollar conducta antisocial, a padecer obesidad ya que mostraban predilección por las comidas grasosas y tendían a moverse menos.

Además, eran más proclives a padecer hipertensión arterial, esquizofrenia y depresión. La actriz Audrey Hepburn, ganadora de un Óscar, quien pasó su infancia en los Países Bajos durante estos hechos, luego sufriría de anemia, enfermedades respiratorias y edema consiguiente, y su posterior depresión clínica durante su edad adulta ha sido atribuida a la desnutrición.

Sin embargo, la pobreza no sólo involucra hambre, también significa escasez de los medios de sustentos, viviendas inexistentes o inseguras, enfermedades agudas y crónicas, exclusión educativa, discriminación y falta de vínculos sociales entre otras cosas.

Y si cada uno de estos factores por separado influye en forma negativa en la salud física y mental de los humanos, eso nos debe dar una idea del devastador efecto exponencial de la pobreza en la salud integral de todos los pobres del planeta, siendo que muchos de estos factores suelen estar presentes al mismo tiempo.

Volviendo al Hongerwinter, cuyo estudio fue pionero en relacionar hambre y enfermedad mental, debo destacar que ésta fue una hambruna pasajera en un país rico, y aun así, los científicos holandeses destacan el fuerte impacto que tuvo en la salud física y mental de su población.

Sin embargo, sabemos que en el mundo existen grupos humanos sometidos a la pobreza casi que en forma eterna, y que incluso, sociedades enteras han desaparecido a través de los tiempos debido a ésta.

A pesar de que este impacto es físico y mental, la incidencia de la pobreza en las enfermedades físicas suele ser más documentada que su repercusión en la esfera mental, de allí mi interés a plasmar en este artículo esta última relación,  así como también enfatizar cómo la pobreza y sus componentes pueden alterar diversos mecanismos neurobiológicos del cerebro, incidiendo de esta forma en el origen de diversos trastornos mentales.

Como marco introductorio y referencial, considero importante mostrar algunos datos relevantes concernientes a este tema.

El Banco Mundial, por ejemplo, nos indica que la tasa de pobreza extrema mundial disminuyó del 10,1 % en 2015 al 9,2 % en 2017, pero esto equivalía a que 689 millones de personas aún vivían en ese momento con menos de USD 1,90 al día.

Además, en 2018, de cada cinco personas por debajo de la línea internacional de pobreza, cuatro vivían en zonas rurales. Por otra parte, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), informa que cada día 2,400 millones de almas se levantan sin saber si comerán antes de acabar la jornada, y unos 811 millones pasan hambre actualmente.

Por último, la Organización de la Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), ha sugerido que la pandemia podría agregar entre 83 y 132 millones de personas desnutridas a las ya más de 800 millones existentes en el mundo.

Si las estadísticas sobre pobreza están revestidas de dramatismo, las asociadas a salud mental no lo están menos.

La Organización Mundial de Salud (OMS) en su último informe, nos dice que 450 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por un problema de salud mental que dificulta gravemente su vida, que el 50% de los problemas de salud mental en adultos comienzan antes de los 14 años, y el 75% antes de los 18, y que más de 300 millones de personas en el mundo viven con una depresión, un problema de salud mental que ha aumentado un 18,4% entre 2005 y 2015.

Además, nos informa la OMS que el 12,5% de todos los problemas de salud está representado por los trastornos mentales, una cifra mayor a la del cáncer y los problemas cardiovasculares, y que cerca de 800.000 personas se suicidan cada año, siendo la segunda causa de muerte en personas de 15 a 29 años.  

A futuro, contempla este organismo, que 1 de cada 4 personas tendrán un trastorno mental a lo largo de su vida y que un 1% de la población mundial desarrollará alguna forma de esquizofrenia durante su existencia.

Por su parte, el PNUD destaca que 6 de cada 7 personas en el mundo presentaban ansiedad e incertidumbre antes del COVID-19, y con la pandemia, los conflictos crecientes (que incluyen las migraciones) y la crisis climática, todo ahora es peor.

Incluso, una vida acomodada ya no es garantía de tranquilidad. Por último, un artículo publicado en la revista Science en diciembre de 2020 destaca que dentro de un mismo contexto específico, las personas con ingresos más bajos tienen entre 1.5 y 3 veces más riesgo de sufrir trastornos depresivos o de ansiedad.

Entrando en materia, debo resaltar que el desarrollo del cerebro humano es mucho más dinámico antes del nacimiento que después, alcanzando el 95% de volumen cerebral del tamaño de adulto a los 5 años de edad.

Aun así, varios procesos que afectan a la estructura cerebral como la mielinización (recubrimiento de los  axones con una sustancia llamada mielina que se encarga de brindar protección a estas partes de la neurona), la eliminación competitiva (disminución y/o eliminación de neuronas que no han hecho sinapsis), la neurogénesis (formación de neuronas), la sinaptogénesis (formación de sinapsis) y la plasticidad neuronal (capacidad del sistema nervioso para modificar su estado, creando nuestras estructuras y conexiones neuronales en función de las condiciones del medio), persisten a lo largo de toda la vida.

Aunque la neurotransmisión cerebral tiene una infraestructura anatómica, ésta es fundamentalmente una operación eléctrica y química, y cualquier alteración de los procesos concernientes a la anatomía y a la electroquímica cerebral pudiera originar diversos desórdenes psiquiátricos.

A todo lo anterior hay que agregar la importancia de los aspectos genéticos y epigenéticos, ya que los genes pueden actuar “sesgando” los circuitos cerebrales de una persona a través de un procesamiento de la información ineficiente y un posible desequilibrio con síntomas psiquiátricos bajo determinadas circunstancias ambientales como veremos más adelante. (Stahl’s Essential Psychopharmacology. 4th Ed. Cambridge University Press, 2011).

Conocido lo anterior, la afectación del cerebro, y por ende de la conducta humana futura, puede darse por diferentes mecanismos asociados a la pobreza, algunos de éstos presentes en el mismo útero materno, ya que cuando la desnutrición, por ejemplo, ataca a las embarazadas, la placenta no funciona adecuadamente y el niño no recibe los nutrientes adecuados, con el consiguiente riesgo de padecer posteriormente de depresión, esquizofrenia y conducta antisocial, como se observó en el Hongerwinter.

A todo esto hay que agregarle los efectos de diarreas, vómitos, parasitosis, anemia, que afectan a millones de embarazadas pobres en el mundo, lo que impacta también en la mala nutrición fetal.

Múltiples nutrientes como proteínas, hidratos de carbono, hierro, zinc, yodo, selenio y colina, además de ciertos factores de crecimiento como insulínicos, epidérmicos y el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), regulan el desarrollo cerebral desde la gestación.

Uno de los nutrientes que puede incidir en la génesis de trastornos mentales es la falta de yodo en la dieta, ya que las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo del cerebro, pero sólo funcionan si incorporan suficiente cantidad del mismo en la glándula tiroides.

Así, la carencia de yodo produce alteraciones en el cerebro y falta de formación del oído interno. La consecuencia de esto en muchos casos son niños enanos, sordomudos con retardo mental, o sea, los llamados cretinos.

Otro factor nutricional importante es el hierro. Su falta afecta unos 2,000 millones de personas en todo el mundo, de las cuales 30% son mujeres embarazadas y sus hijos.

Esta carencia se asocia tanto a alteraciones en los procesos plásticos durante la organización temprana del cerebro como la mielinización, la síntesis de neurotransmisores y el metabolismo energético de las células neuronales y gliales, como con aspectos del desarrollo de procesos autorregulatorios como la velocidad de procesamiento, el control emocional y las competencias de memoria y aprendizaje.

Estas fallas se dan desde el primer año de vida y pueden persistir incluso luego de tratamientos con suplementos nutricionales. Se sugiere que los mecanismos que producen los efectos anteriores se dan debido a que la falta de hierro altera procesos plásticos de transcripción genética, metabólicos (factores tróficos y de crecimiento), de señalización intracelular, estructurales y electrofisiológicos durante el desarrollo del hipocampo y otras áreas cerebrales.

La carencia de otros nutrientes también se relaciona con alteraciones de la plasticidad durante el desarrollo neural. Así, la falta de hidratos de carbono y proteínas se asocia a fallas en la proliferación y diferenciación celular, la generación de contactos sinápticos y  la síntesis de factores de crecimiento.

La carencia de zinc produce problemas para sintetizar el ADN y liberar neurotransmisores al espacio sináptico, además de alteraciones del desarrollo del hipocampoy el cerebelo y en la regulación del Sistema Nervioso Autonómico.

La falta de cobre  por su parte afecta la síntesis de neurotransmisores y la actividad antioxidante del Sistema Nervioso Central. Así mismo, la carencia de ácidos grasos poliinsaturados y de colina causa alteraciones en la generación de sinapsis y mielina.

La falta de esta última igualmente produce alteraciones en la metilación del ADN, afectando así la expresión génica.

Por último, el déficit de selenio se vincula con problemas de mielinización, de regulación de neurotransmisores y de los procesos de organización cerebral como la apoptosis (muerte celular en la que una serie de pasos moleculares en una célula conducen a su muerte. Es un método que el cuerpo utiliza para deshacerse de las células innecesarias o anormales).  (S. Lipina. Pobre cerebro. Siglo XXI. 2016).

Anatómicamente hablando, Luby y otros, hallaron variaciones volumétricas en el grosor cortical de la amígdala (evalúa la información emocional y regula la respuesta al estrés), y el hipocampo (relacionado a la memoria y al aprendizaje)en niños, adolescentes y adultos con historia de pobreza (JAMA Pediatr., 167:1135-1142. 2013).

Mientras que Hanson y otros, encontraron cambios en el grosor de la corteza cerebral y en los patrones de conectividad de redes neurales que involucran áreas occipitales, parietales, prefrontales y temporales en niños provenientes de hogares con diferentes niveles de pobreza. (PLoS One. Dec 2013).

A nivel neurofisiopatólogico, es importante saber que todos los componentes de la pobreza señalados con anterioridad, funcionan como factores estresantes que activan el eje Hipotálamo-Pituitario-Adrenal (HPA), un sistema de adaptación orgánico que también se conecta a otras redes del cerebro.

La activación crónica de este sistema afecta a toda la familia, principalmente a los niños, dañando su salud física y mental aún antes de su nacimiento.

De esta forma, se afecta el Sistema de Autorregulación, que son las conductas que se orientan a solucionar un problema específico, a un fin particular (S. Lipina. Pobre cerebro. Siglo XXI. 2016), dando al traste con la adaptación tanto del niño, como del adulto, al medio donde le toque desenvolverse.

Por otro lado, Kim y otros, encontraron baja activación neural en la corteza prefrontal, lo cual causa menos capacidad para suprimir la reactividad de la amígdala, produciendo menos eficiencia en los procesos de autorregulación y el aprendizaje ante un estresor en adultos con antecedentes de pobreza infantil (PNAS. Nov. 2013).

Agregado a lo anterior, Bradley y Corwyn sostienen que entre más tiempo se vive en la pobreza menor es la cantidad y la calidad de los estímulos para el desarrollo cognitivo, emocional y el aprendizaje en el hogar. ( An Rev of Psyc., 53: 371-399. 2002).

Si bien la etapa prenatal y la infancia podrían ser períodos sensibles en el desarrollo en los sistemas de regulación del estrés, estudios recientes revelan que haber vivido en un ambiente adverso y de maltrato durante la pubertad también puede producir cambios en el volumen de las estructuras asociadas al eje HPA, como la amígdala, en la vida adulta. (Neuroimage. 2014 August 15; 97: 236–244). 

También la pobreza puede hacerse sentir negativamente a través de procesos epigenéticos.

Estudios realizados en sobrevivientes de campos de exterminio durante la Segunda Guerra Mundial indican una hipersensibilidad a los glucocorticoides en la segunda generación, es decir los progenitores podían transmitir el trauma que vivieron a través de mecanismos epigenéticos que afectan el desarrollo de los sistemas de regulación del estrés de la generación siguiente. (Am J Psychiatry 2014; 171:872-880).

Se sabe que la pobreza está asociada con ingresos y gastos volátiles. La incertidumbre para la supervivencia de uno mismo y de la familia que resultan de esta situación, menoscaban psicológicamente al individuo, aumentando el riesgo de sufrir trastornos mentales.

Pero el fenómeno funciona igualmente en la dirección contraria: las enfermedades mentales empeoran a su vez la situación económica de las personas, reducen el empleo y, por tanto, los ingresos de las familias, además pueden dificultar la educación y la adquisición de habilidades entre los jóvenes y exacerbar las desigualdades de género debido a su prevalencia desproporcionada entre las mujeres.

Además, cuando son sufridas por los padres, estas enfermedades pueden influir en el desarrollo cognitivo y los logros educativos de los niños y niñas, transmitiendo la enfermedad mental y la pobreza de generación en generación.

Igualmente, la ciudad, el vecindario y el tipo de vivienda afectan a la salud mental de sus habitantes más de lo que creemos: al vivir en viviendas inadecuadas en barrios de bajos ingresos, los niños y niñas suelen estar más expuestos a la contaminación, las temperaturas extremas y los entornos difíciles para dormir, aspectos que están relacionados con posibles problemas mentales. (Science Vol. 375, No. 6582).

Con respecto al proceso bidireccional antes descrito, considero conveniente señalar algunas otras situaciones sociales asociadas a la pobreza que repercuten negativamente en la salud mental y viceversa.

Una de ellas es la tendencia de las masas pobres a vivir cerca de zonas de desechos industriales y vertederos de basura que las expone a sustancias y elementos tóxicos, a veces en etapas tempranas del desarrollo cerebral.

De igual manera, el consumo de drogas lícitas e ilícitas, con frecuencia a corta edad, suele ser muy frecuente en barrios marginales y pobres, aparte de la gran vulnerabilidad de muchas de estas personas a otras situaciones problemáticas como la violencia doméstica, el maltrato infantil y otras.