Por Dra. Karen Courville
Por: Dra. Karen Courville, FACP
Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.
Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas, es presidenta de la Sociedad Panameña de Nefrología e Hipertensión.
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que afecta el metabolismo de las células que producen la insulina en el páncreas. En esta enfermedad se produce una disminución de la producción de insulina (que puede ser parcial o total) o a la resistencia de la acción del cuerpo a la insulina.
A nivel mundial, el tipo más común es la diabetes tipo 2, con 85 a 90% de todos los pacientes adultos afectados. En América, más de 60 millones de personas tienen diabetes según la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
En 2019, la diabetes fue la novena causa más importante de muerte. En Panamá, la prevalencia se encuentra alrededor de un 14%, y como en todos los países, durante la última década, ha ido en aumento.
Una diabetes mal controlada, es una causa importante de ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputación de los miembros inferiores.
Se estima que la asistencia de las personas con diabetes mellitus supone un 5% del total de presupuesto sanitario del Reino Unido; en los Estados Unidos, la diabetes produce gastos directos de asistencia sanitaria millonarios, con una importante pérdida de productividad como consecuencia de la mortalidad prematura y la discapacidad, como la ceguera y el requerimiento de diálisis.
Cuando la diabetes afecta al riñón, produce algunos cambios en la dinámica vascular. Inicialmente puede producir pérdidas pequeñas de proteínas, que se conoce como micro albuminuria.
Si la pérdida de proteína es importante, se produce un deterioro progresivo que se acompaña de hipertensión, retención de líquido y empeoramiento de la función renal.
Cuando la pérdida de proteínas es sostenida por varios años, se produce un daño renal permanente, en donde el paciente requiere terapia de reemplazo renal o diálisis.
Durante los últimos 10 años se han ido desarrollando nuevos medicamentos antidiabéticos orales que han cambiado los esquemas tradicionales de manejo que estaban descritos, sumados al uso de los medicamentos ya existentes como las sulfonilureas, la metformina y la insulina, que por muchos años eran los únicos medicamentos disponibles.
Existen algunas consideraciones sobre su uso en pacientes con enfermedad renal, pero los datos de beneficio a nivel cardiovascular nos han brindado seguridad para utilizarlos.
Dentro de estos nuevos grupos de medicamentos podemos mencionar algunas características importantes:
Los inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina, alogliptina, linagliptina) son eficaces, bien tolerados, no inducen hipoglicemia por su mecanismo de acción, potencian la acción de las incretinas, que inhiben a la enzima DPP-4 que degrada al péptido similar al glucagón GLP1, con lo que se produce secreción de insulina, pero mediada por la ingesta de alimentos e inhibiendo el exceso de glucagón.
Se pueden usar en pacientes en diálisis con ajuste de dosis. La linagliptina tiene un metabolismo biliar, por lo que no requiere ajuste en ningún estadío de enfermedad renal. Producen una disminución sostenida de glucosa, que se traduce en mejoría de los valores de hemoglobina glucosilada.
Los agonistas de GLP-1 (liraglutida, dulaglutida, exenatida, semaglutida, lixisenatida) imitan la acción de una hormona llamada péptido similar al glucagón tipo 1.
Cuando los niveles de glucosa en la sangre empiezan a subir después de comer, estos fármacos estimulan al cuerpo a producir más insulina. Son eficaces en el control glucémico y producen pérdida de peso, debido a las acciones de retraso del vaciamiento gástrico y sensación de llenura.
La liraglutida puede utilizarse en pacientes hasta filtración glomerular de 15 ml/min. Los estudios han demostrado disminución en el deterioro de la función renal. Son seguros, ya que no producen hipoglicemia.
Los inhibidores del SGLT-2 (empaglifozina, dapaglifozina, canaglifozina) han sido los grandes protagonistas en los últimos años, ya que los estudios han demostrado una disminución de muerte cardiovascular por disminución de falla cardíaca en un 30%, disminución de progresión de enfermedad renal y reducción de proteinuria. Estos medicamentos actúan en una zona del riñón, en los glomérulos, en una parte específica, en el túbulo proximal, en donde se inhibe la absorción de glucosa, produciendo que se pierda en la orina, en donde va unida al sodio, lo que va a producir disminución de la glucosa en sangre, disminución de la presión arterial y del volumen circulante, y esto, unido a múltiples otros efectos, produce beneficios cardiovasculares sumados al control de la glucosa, que son importantes en el control de la diabetes.
La alimentación saludable, el ejercicio físico regular, el mantenimiento de un peso normal y evitar del consumo de tabaco previenen la diabetes de tipo 2 o retrasan su aparición.
Pero dentro de los esquemas de tratamiento, debemos utilizar medicamentos que disminuyan el riesgo cardiovascular y/o produzcan un retraso en la pérdida de función renal. Esto evitará muertes tempranas, por infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular; y este mejor control de glucosa evitará el deterioro de la función renal, evitando el requerimiento de terapias de reemplazo renal o diálisis, que son tratamientos sustitutivos pero costosos y que conlleva múltiples complicaciones para los pacientes.
Por: Dra. Karen Courville, FACP
