Evaluar el estado actual de la enfermedad renal crónica (ERC) en el contexto nutricional y generar recomendaciones para el manejo médico y nutricional de pacientes con ERC en Centroamérica y el Caribe, es el resultado de este valioso documento en el cual participaron, por Panamá, expertos de la Caja de Seguro Social (CSS)
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI
La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud muy significativo que afecta a millones de personas, con una prevalencia mundial estimada del 9%. Es una enfermedad que avanza de manera lenta, es progresiva, degenerativa e irreversible.
En Latinoamérica, alrededor de 60 millones de personas padecen ERC3. Las causas principales de esta enfermedad son la enfermedad renal diabética (40%) y la hipertensión arterial (39%). En regiones como Centroamérica y el Caribe, también es importante la nefropatía mesoamericana. Es un dato alarmante que hasta nueve de cada diez personas con ERC no saben que la padecen, lo que resalta la importancia de una detección temprana.
El apoyo nutricional en la ERC es fundamental y se encuentra al mismo nivel de importancia que otros componentes del tratamiento, como los medicamentos o la terapia de diálisis. Una nutrición adecuada no es solo una «dieta» más, sino una herramienta poderosa que mejora sus resultados clínicos y su calidad de vida, reduce el riesgo de infecciones y la tasa de hospitalizaciones, y puede generar ahorros significativos en los costos de su atención médica.
En nutrición, el abordaje debe ser multidisciplinario. Esto significa que el paciente no está solo; cuenta con un equipo completo que incluye Nefrólogo, Nutriólogo/Nutricionista, Enfermero/a, Psicólogo, Trabajador Social, y otros profesionales como dietistas, farmacéuticos, cirujanos y odontólogos.
Son parte de las indicaciones del “Primer consenso regional de nutrición renal: recomendaciones para manejo de pacientes con enfermedad renal crónica”. Se puede consultar la totalidad del documento en la revista Nefrología Latinoamericana o directo a este link: https://doi.org/10.24875/NEFRO.25000014
El Síndrome de Desgaste Proteico-Energético (DPE): Un Riesgo a Evitar
El Síndrome de Desgaste Proteico-Energético (DPE) es el principal estado de malnutrición en pacientes renales. Consiste en la pérdida de sus reservas de energía y proteínas corporales, caracterizada por la disminución de la masa grasa, la masa muscular y el pool de proteínas viscerales.
Puede ser causado por una combinación de factores que incluyen menor ingesta de alimentos (por falta de apetito o restricciones dietéticas); retención de sustancias urémicas e inflamación: (aspectos inherentes a la enfermedad renal, como la acidosis metabólica o la resistencia a la insulina); pérdidas de proteínas, especialmente en pacientes en diálisis o enfermedades subyacentes, como la diabetes o la hipertensión.
Cuando un paciente con ERC padece DPE, se incrementan los riesgos de infecciones, anemia, necesidad de más hospitalizaciones; y disminuye la calidad de vida y aumento la mortalidad.
Para diagnosticarlo se utilizan criterios que evalúan cuatro categorías principales: laboratorio (Concentraciones bajas de albúmina sérica o prealbúmina; masa corporal: Índice de masa corporal (IMC) bajo o pérdida de peso involuntaria y significativa (5% en 3 meses o 10% en 6 meses) de masa muscular (reducción de la masa muscular); e ingesta deficiente (ingesta inadecuada de proteínas o calorías durante al menos dos meses).
Para confirmar el diagnóstico de DPE, se necesitan al menos 3 de las 4 categorías, y cada criterio debe ser documentado en al menos tres ocasiones, con una diferencia de 2 a 4 semanas.
El abordaje nutricional: tres pasos clave
El manejo nutricional es un proceso sistemático que comienza desde su primera visita:
- Tamizaje Nutricional (Detección Rápida):
- Se recomienda utilizar la Valoración Global Subjetiva (VGS) de 7 puntos para detectar rápidamente si usted está en riesgo nutricional.
- Este tamizaje debe realizarse al menos cada 6 meses.
- Evaluación Completa del Estado Nutricional:
- Incluye una entrevista detallada sobre su alimentación (anamnesis alimentaria).
- Antropometría: Medición de peso, talla y pliegues.
- Examen físico: Evaluación de edemas y medición de volumen urinario.
- Fuerza muscular: Se puede medir con un dinamómetro (si el equipo está disponible).
- Indicadores Bioquímicos: Su médico y nutricionista revisarán sus valores de albúmina, prealbúmina, hemoglobina, lípidos, glucosa, y electrolitos, entre otros.
- Diagnóstico Nutricional e Intervención:
- Una vez evaluado, se define si existe DPE u otra condición.
Apoyo Nutricional Adicional (Suplementación)
A menudo, la dieta sola no es suficiente debido a las pérdidas de nutrientes causadas por la enfermedad y la diálisis.
Suplementación Nutricional Oral (SNO) se recomienda cuando sus necesidades nutricionales no se cubren con la ingesta habitual, para prevenir o recuperar el desgaste proteico. Existen fórmulas especializadas para pacientes renales, que son preferibles en pacientes con desequilibrios electrolíticos, ya que son controladas en nutrientes críticos (fósforo, sodio, potasio) y son altas en densidad calórica y proteínas de alto valor biológico.
Según la etapa también se usan fórmulas de mayor contenido proteico en diálisis y de menor contenido proteico en pre-diálisis. Es importante recordar que la fórmula es un complemento de su alimentación, no un reemplazo de las comidas; su uso debe ser individualizado y reevaluado cada 1-2 meses.
La Nutrición Enteral por sonda se prescribe si el paciente no logra cubrir al menos el 70% de sus requerimientos con alimentos y SNO, sobre todo en pacientes hospitalizados.
Nutrición Parenteral intradialíticas: soporte por vía intravenosa, sugerido para pacientes con DPE cuando el aporte por vía oral y enteral es insuficiente.
Compromiso y seguimiento
La clave del éxito es la adherencia al plan y un seguimiento constante. En los estadíos pre-diálisis (Estadios 4-5) se debe realizar una visita mensual o bimestral. En diálisis y trasplante, seguimiento idealmente mensual, sobre todo en los pacientes de recién ingreso.
El Primer consenso regional sobre nutrición renal: recomendaciones para el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica, «proporciona un consenso regional de expertos para estandarizar el manejo nutricional de los pacientes con ERC en Centroamérica y el Caribe, destacando la importancia del tratamiento individualizado y la necesidad de un enfoque multidisciplinario. Su rasgo distintivo reside en la adaptación de las directrices internacionales a las características específicas de la región». Participaron, por países e instituciones:
Karen Courville, Unidad de Hemodiálisis, Departamento de Nefrología, Hospital Dr. Gustavo N. Collado, Herrera, Panamá; Sistema Nacional de Investigación, SNI, SENACYT, Ciudad de Panamá, Panamá
Guillermo Rodríguez-Méndez, Servicio de Nefrología, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica
Blandina Solís-Morales, Hospital General de Enfermedades Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala, Guatemala
Cristina Brolo-España, Clínica Privada Clinuré, Ciudad de Guatemala, Guatemala
Mabel Sandoval-Díaz, Hospital Infantil y Hospital Vivian Pellas, Managua, Nicaragua
Paola Sánchez-Corrales, Unidad de Soporte Nutricional, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica
Mario Espinach-Roel, Servicio de Nefrología, Hospital Calderón Guardia San José, Costa Rica
Laura Maroto-Meneses, Servicio de Nutrición, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica
Katya Velasco-Escobar, Servicio de Nutrición Clínica, Hospital Médico Quirúrgico, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, San Salvador, El Salvador
Jessenia Nóchez, Servicio de Nutrición Clínica, Hospital Médico Quirúrgico, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, San Salvador, El Salvador
Jimmy Morán-Alvarado, Servicio de Nutrición Clínica, Hospital Médico Quirúrgico, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, San Salvador, El Salvador
Melissa Arias-Tróchez, Departamento de Nutrición de la Universidad Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras
Carolina Rodríguez-Canaca, Servicio de Nefrología Pediátrica, Hospital María Especialidades Pediátricas, Tegucigalpa, Honduras
Ángeles de Gracia-Domínguez, Departamento de Nutrición, Hospital Dr. Gustavo N. Collado, Herrera, Panamá
Rosa Larreategui-Arosemena, Unidad de Soporte Nutricional, Hospital Ciudad de La Salud, Caja de Seguro Social, Panamá, Panamá
Ricardo Marte-Álvarez, Hospital General Fuerzas Armadas, Santo Domingo, República Dominicana
Norda Figueroa-Toribio, Unidad de Nutrición, Hospital Padre Billini, Santo Domingo, República Dominicana
Wanda Rodríguez-Díaz, Hospital Padre Billini y Centro de Ginecología y Obstetricia, Santo Domingo, República Dominicana
Guillermo Álvarez-Estévez, Departamento de Nefrología, Coordinación de Residencia de Nefrología CEDIMAT, Santo Domingo, República Dominicana
Vicente Sánchez-Polo, Posgrado en Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de San Carlos, Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) Guatemala, Guatemala
