Es el virus más importante para la población infantil en relación con otros virus respiratorios en Panamá. Hay herramientas innovadoras que no han llegado al país, pero se espera que la selección sea el resultado de un estudio técnico, de impacto y costo efectividad. Una mesa de trabajo académica acaba de generar propuestas que serán presentadas a las autoridades
Por: Violeta Villar Liste
Hay aprobada una vacuna contra el VRS que se le aplica a la embarazada, quien transmite los anticuerpos al bebé antes y durante el nacimiento. Otra opción innovadora, también ya aprobada, es un anticuerpo preventivo que se administra a los niños con una inyección como si se tratara de una vacuna (Nirsevimab)
El virus respiratorio sincitial (VRS) causa una infección respiratoria relativamente benigna, pero cuando enferma a bebés menores de seis meses, niños pequeños y, el otro extremo en edad, a adultos mayores, esta infección se puede complicar, causar bronquiolitis, neumonía u otra enfermedad respiratoria grave e incluso conducir a la muerte.
En Panamá, “es el virus más importante en incidencia en población infantil en relación con otros virus respiratorios”, explica el Dr. Raúl Esquivel Suman, jefe de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel.
De acuerdo con el Boletín Epidemiológico N°1 del año 2024 del Hospital del Niño, elaborado por el Dr. Esquivel, fue el VRS el virus respiratorio predominante en 2023 “con un total de casos confirmados de 566 para una tasa de VRS/admisión de 4.78%”, inferior a las temporadas previas de 2021 y 2022, pero con una letalidad significativa.
Durante el periodo ocurrieron siete defunciones “para una letalidad hospitalaria de 1.2%, 2 de estos casos con co-infecciones con otros virus”.
Una revisión de las estadísticas del 2022, en los tres hospitales pediátricos nacionales, detalla que “se hospitalizaron 1,440 lactantes menores de 1 año por infección respiratoria aguda grave en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 604 en el Hospital de Especialidades Pediátricas CSS y 1,300 en el Hospital Materno-Infantil José Domingo De Obaldía (Chiriquí), con un total de 35 fallecidos. El VRS, probablemente representó una gran proporción de casos” (Ver: Xavier Sáez Llorens: El VRS “la vergüenza” de la Pediatría llega a su fin. En https://xaviersaezllorens.com/articulos-de-opinion/14555/)
En este mismo artículo, el Dr. Sáez Llorens comparte que las estadísticas mundiales atribuyen al VRS “al menos 70-80% de las bronquiolitis y 30-40% de las neumonías en menores de un año”.
Cualquier muerte es trágica y más si fallece un bebé menor de seis meses por la carga emocional y social para la familia, la sociedad y el sistema sanitario.
Evitar esta enfermedad grave y letalidad es posible gracias a los avances de la ciencia y de la medicina.
Hay aprobada una vacuna contra el VRS que se le aplica a la embarazada, quien transmite los anticuerpos al bebé antes y durante el nacimiento. Todavía no existe una vacuna contra el VRS que se pueda aplicar a la población pediátrica.
Otra opción innovadora, también ya aprobada, es un anticuerpo preventivo que se administra a los niños con una inyección como si se tratara de una vacuna (Nirsevimab). Estos anticuerpos monoclonales actúan para combatir a los patógenos que causan las infecciones: a diferencia de la vacuna tradicional “que estimula el sistema inmunológico del receptor para que produzca anticuerpos”, este tipo de inmunización “proporciona anticuerpos directamente al receptor». (Ver artículo de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/rsv/immunization-information-statement.html).
En Panamá no están disponibles aún ni la vacuna contra el VRS dirigida a las embarazadas ni el nuevo anticuerpo preventivo.
Sí existe una voluntad admirable de su comunidad médica y científica, que en actividad académica, organizada por el centro de investigación Cevaxin, se reunió para discutir opciones de prevención del VRS y elaborar un documento que será sometido a la consideración de las autoridades.
Este esfuerzo, que debería ser así en todas las decisiones de la vida nacional, sentó a la mesa académica a pediatras, infectólogos, neumólogos, neonatólogos, epidemiólogos, expertos en salud pública y virólogos moleculares “a objeto de definir todas las facetas vinculadas con el VRS y la carga de enfermedad en los hospitales del país, así como las fortalezas y debilidades en prevención para aportar insumos que puedan servir a los tomadores de decisiones”, detalló el Dr. Xavier Sáez Llorens.
Jefe del Departamento de Investigación del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, del Servicio de Infectología Pediátrica y miembro del Sistema Nacional de Investigación de la Senacyt, también participó en este encuentro académico.
“Todas las políticas públicas deben basarse en evidencia científica y en particular en salud. La toma de decisiones debe considerar datos, costo efectividad e impacto”, analizó.
Durante el encuentro fue posible conocer la situación actual con el VRS, estrategias preventivas, estudios asociados con la vacuna en embarazadas y la nueva terapia preventiva que ha sido saludada en países como España por haber logrado “que se vaciaran las UCI” luego de iniciar su masiva administración.
Menores de seis meses, población en riesgo
El Dr. Raúl Esquivel Suman analiza que tener menos de seis meses es un factor de riesgo cuando el niño enferma del VRS porque hay más exposición a complicaciones.
“En este contexto habría mucho beneficio en prevenir la enfermedad y es importante porque veríamos la caída de las cifras.
Por lo general, entre el 10-20% de los ingresos a UCI se debe a infecciones respiratorias agudas”.
De acuerdo con el Boletín epidemiológico número 1 (2024), el 60.1% de los ingresos por VRS en 2023, correspondieron a niños menores de 1 año. “En relación con los diagnósticos de ingreso, el 50.7% tienen diagnóstico de neumonía (este diagnóstico basado en el criterio del médico que admite al paciente, criterio no confirmado por radiología)”.
Con respecto a las co-infecciones, describe el boletín elaborado por el Dr. Esquivel “se identificaron 23 casos con la presencia de adenovirus, metapneumovirus, rhinovirus, parainfluenza e Influenza B acompañando las infecciones por VRS”.
El Dr. Esquivel destaca que el VRS es el más importante en prevalencia en Panamá en relación con otros virus respiratorios incluso por encima de influenza.
Es un convencido del impacto de las medidas preventivas en salud pública y de proteger al bebé al nacer para tener éxitos como ya ocurre con el virus de rotavirus, porque si bien todavía hay diarreas, ya no es un patógeno relevante en dicha condición luego de la vacunación masiva. De hecho, las salas de rehidratación oral han sido eliminadas de los hospitales pediátricos.
Estrategias de vacunación contra VRS
La Dra. Kathia Luciani, pediatra infectóloga del Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera (HEPOTH), expuso con relación a la vacunación contra VRS, un largo camino de más de 60 años.
- El VRS se identifica en el año 1957 en humanos y es caracterizado en 1963.
- Hacia 1966 inician los estudios de vacunas inactivadas.
- En el año 1980 se identifica la proteína F y su capacidad de producir una respuesta neutralizante, lo cual “permitió ver hacia dónde se debían dirigir los esfuerzos hacia las vacunas”.
- En el año 2020 comienzan los estudios clínicos y registros de primeras vacunas para embarazadas y adultos mayores.
“La estabilización de la vacuna ha permitido que tengamos dos vacunas aprobadas contra el VRS: una dirigida a la población adulta mayor y la otra en embarazadas, ambas con la misma plataforma”, explicó.
Fue en mayo de 2023 cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la primera vacuna contra el VRS en personas de 60 o más años.
En agosto del mismo año, la FDA aprobó la primera vacuna para prevenir la enfermedad de las vías respiratorias inferiores a causa del VRS en bebés desde el nacimiento y hasta los seis meses de edad, por vía de la inmunización a la madre.
La vacuna demostró eficacia y seguridad. La FDA, en comunicado, notificó que se le solicitó a la compañía estudios posteriores “para evaluar la señal de riesgo grave de parto prematuro y trastornos de hipertensión del embarazo, incluida la preeclampsia” (Ver: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/la-fda-aprueba-la-primera-vacuna-para-personas-embarazadas-y-prevenir-el-virus-respiratorio)
Se trató de un estudio doble ciego realizado en 18 países, con mujeres embarazadas entre las semanas 24 y 36 de gestación y una dosis única.
Fue aplicada en dos temporadas de VRS con casi 8,000 mujeres en dos grupos y un perfil de seguridad satisfactorio.
La especialista señaló que la vacuna ofreció “una protección de 90 días en el bebé, cuando hay más riesgo de mortalidad, con 81% de eficacia”.
A los seis meses de edad, todavía el bebé mostraba 69% de protección.
Esta vacuna está aprobada por la FDA, la Agencia Europea del Medicamento (EMA), la agencia argentina y japonesa.
La EMA aprobó la vacunación entre las semanas 24 a la 36.
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomendaron la vacunación en embarazadas a partir de la semana 32 a la 36.
La Dra. Luciani sostuvo que no existe una sola estrategia Lo ideal es también contar con un sistema fortalecido de cuidados prenatales y de inmunización maternal.
Señaló que en caso de la vacunación materna debe existir aceptación de la madre e involucrar de manera activa al sistema de salud.
Anticuerpos monoclonales para inmunización pasiva contra VRS
El Dr. Xavier Sáez Llorens conversó durante la mesa de trabajo en relación con los anticuerpos monoclonales.
Antes de la aprobación de Nirsevimab (2022 por la EMA y en julio 2023 por la FDA), ya existía el monoclonal Palivizumab, solo indicado para bebés de alto riesgo (prematuros menores de 32 semanas, cardiópatas y neumópatas) con buen perfil, pero menos potente y amerita la aplicación de 5 a 6 dosis, con un costo de entre $1,200 a $1,500 por dosis, a diferencia de Nirsevimab (una dosis y costo inicial entre $200-$350, según el país comprador).
Un primer estudio del año 2020, realizado exclusivamente en prematuros, comprobó que Nirsevimab, con una sola inyección, ofreció protección del tracto respiratorio inferior y contra hospitalizaciones asociadas al VRS durante la temporada invernal del virus de cinco meses en promedio. Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32726528/
El estudio de eficacia Melody, que contó con la participación de voluntarios de Panamá, corrobó que una “única inyección de nirsevimab administrada antes de la temporada de RSV protegió a los bebés prematuros tardíos y a término sanos de la infección del tracto respiratorio inferior asociada al RSV con asistencia médica, por al menos 5-6 meses después de su administración.
. Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35235726/
“Previene la hospitalización y, aunque se hospitaliza, los casos tienden a ser más leves”, afirmó el Dr. Sáez Llorens.
Un estudio en Sudáfrica demostró que la protección se extendía tambié al período entre 6 y 12 meses posterior a su uso.
El estudio Harmonie, de científicos de Reino Unido, Francia y Alemania, comprobó los mismos datos de protección contra infección del tracto respiratorio e infecciones muy graves “en condiciones que se aproximaban a los entornos del mundo real”. Ver: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309189
Durante la presentación se citó el caso real en Galicia (España), entre septiembre y octubre de 2023. El uso de este monoclonal ha permitido “vaciar las UCI”, por primera vez durante el invierno.
El gobierno gallego ha compartido su campaña que “puede servir como modelo” para otros países. Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38062942/
Chile es el primer país latinoamericano en aprobarlo y comenzará su implementación en abril de este año, justo antes del inicio de su temporada invernal, como profilaxis.
El Dr. Sáez Llorens sostuvo que cualquiera de las dos estrategias que adopte el país, vacuna o monoclonal, debería ser implementada hacia los meses de mayo o junio, antes de iniciar los picos y la carga de hospitalización asociada al VRS.
Estrategia universal y decisiones de impacto y beneficio
El Dr. David Méndez (Caja de Seguro Social) considera que la aplicación de las estrategias debe ser universal para llegar a toda la población.
Recordó que durante COVID-19, asociado a las cuarentenas y uso de mascarillas faciales, no hubo casos de VRS en plena temporada y, por tanto, hospitalizaciones: “Las salas estaban vacías y es una demostración práctica de lo que puede ocurrir”. El pediatra neonatólogo también insistió en la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, como factor protector adicional de infecciones respiratorias graves.
Danilo Franco, biotecnólogo y tecnólogo médico, y quien lidera la vigilancia de virus respiratorios del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (ICGES), habló sobre las investigaciones y metodologías en curso sobre cepas en circulación y factores neutralizantes.
La Dra. Elizabeth Caparó (neumóloga pediatra) expresó que la protección del niño también permite reducir el riesgo en los adultos al minimizar la transmisión. Es partidaria de una acción de protección universal. También comentó la importancia de tomar en cuenta la protección de los infantes de riesgo durante el segundo año de vida.
La Dra. Ximena Norero expresó la importancia de comunicar los alcances de una nueva estrategia para reducir la incertidumbre en los padres e involucrar a todo el personal de salud.
La Dra. Ana Gabriela Lucas es partidaria, si se escoge la opción del monoclonal, de involucrar en su aplicación a las enfermeras que vacunan en los centros de Salud y policlínicas del país para garantizar las buenas coberturas. “No es una vacuna, pero se almacena como una vacuna y tiene efectos a largo plazo”.
La Dra.Tirza de León, pediatra infectóloga del Hospital José Domingo de Obaldía en David, reflexionó que como sociedades académicas tienen el deber de informar de las fortalezas y debilidades de cada una de las estrategias y el Estado definir.
La Dra. Dora Isabel Estripeaut, pediatra infectóloga del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, considera que desde el punto de vista logístico, sería mucho más práctico garantizar la protección del niño desde el nacimiento, de manera universal con el anticuerpo monoclonal.
“Seríamos el primer país en la región, tropical, de iniciar esta estrategia y ofreceríamos resultados impactantes en los pacientes”, dijo.
El Dr. Rodrigo DeAntonio, director de Cevaxin, reflexionó que como parte del proceso de toma de decisión con respecto a un programa orientado a reducir la morbilidad y la mortalidad en los niños panameños, los responsables deben analizar los aspectos programáticos de la implementación a la luz de las fortalezas y debilidades de las estrategias disponibles.
En relación con el nuevo monoclonal, resaltó que Panamá, con el equipo de investigadores de Cevaxin y el Instituto de Investigaciones Científicas y Servicios de Alta Tecnología de Panamá AIP (Indicasat AIP), participó en el estudio de fase 3 con más de 500 niños, generando datos locales de eficacia y seguridad.
A la fecha, Estados Unidos (EE.UU.), Chile y varios países de la comunidad europea, han iniciado la estrategia del anticuerpo monoclonal, mientras que solo EE.UU. y Argentina han decidido incorporar también la opción de la vacunación materna.
Es importante enfatizar, sostuvo Sáez Llorens, que si un país se decide por la vacunación, necesariamente necesitaría también la administración del anticuerpo debido a que las coberturas de vacunación materna no son muy altas.
Además, “al tener que administrarla más allá de la semana 32 dejaría a muchos bebés prematuros descubiertos. Por el contrario, si un país se decanta por la estrategia del anticuerpo, no necesariamente necesitaría incorporar la vacunación materna. Al final, la decisión ministerial debería tomar en cuenta cómo se logra el mayor impacto a corto plazo, con equidad para todos, y con la mayor eficiencia posible basada en análisis de costo-efectividad y operatividad programática”.
Todos los estudios de costos, publicados en otros países, enfatizó, han revelado que estas opciones de prevención no solo resultan muy costo-efectivas, sino también ahorrativas en poco tiempo. No es un gasto, es una inversión de alto impacto.
Los resultados de este encuentro académico, junto con las recomendaciones finales, serán elevadas a la consideración de las autoridades sanitarias de Panamá, como parte del compromiso de la comunidad médica y científica de Panamá de ser parte de la solución a los grandes desafíos de la salud pública.
Por: Violeta Villar Liste | [email protected]
