Desafíos y oportunidades de la vacunación pediátrica: Influenza impredecible y sublinaje XBB.1.5 de ómicron

Por: Violeta Villar Liste

El riesgo persistente de COVID-19, en particular por la circulación de la subvariante XBB.1.5 de ómicron y una influenza más agresiva, que incluso deja en los niños trastornos neurológicos, enfermedad grave y muerte, son desafíos y oportunidades para reforzar la vacunación de la población pediátrica.

Ambos temas formaron parte de la programación del 51° Congreso Nacional de Pediatría, el cual se desarrolló del 21 al 23 de junio, organizado por la Sociedad Panameña de Pediatría  (SPP) y dedicado en este 2023 al “Dr. Max Ramírez, médico pediatra y especialista en Salud Pública, a quien se reconoció su trayectoria profesional intachable”.

El riesgo de muerte a causa de COVID-19, los efectos del Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños y de COVID largo, así como la circulación de XBB.1.5 que llevó a la FDA a aconsejar una composición monovalente de las vacunas dirigida a este sublinaje de ómicron, recuerda que el virus permanece así se declarara el fin de la emergencia.

Por otro lado, una influenza cambiante e impredecible, que incluso deja en los niños trastornos neurológicos, enfermedad grave y muerte, ya no puede ser vista por los padres como una gripe de temporada: hay que inmunizar a tiempo y, en el caso de Panamá, aprovechar la disponibilidad de la vacuna bivalente (COVID-19) y de la vacuna de última generación de influenza que protege contra todas las cepas en circulación.

COVID-19, impacto de la vacunación en Pediatría

El Dr. Xavier Sáez-Llorens, jefe del Departamento de Investigación del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel de Panamá, jefe del Servicio de Infectología Pediátrica y del Sistema Nacional de Investigación (SNI) de la Secretaría Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (Senacyt), al abordar el tema del Impacto de la vacunación COVID-19 en pediatría, ofreció una mirada retrospectiva de los logros y desafíos por delante en el contexto de un virus cambiante.

¿Por qué vacunar a los niños? Los argumentos siguen vigentes:

• Reducir incidencia de casos, hospitalizaciones y muertes en niños adolescentes
• Reducir incidencia del síndrome inflamatorio multisistémico (SIM)
• Prevenir las secuelas post COVID (incluyendo diabetes)
• Retomar al colegio en ambiente seguro y así disminuir también la transmisión en niños y adultos
• Reducir la emergencia a causa de nuevas variantes y recombinaciones del SARS-CoV-2: Al principio, en el periodo 2020-2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) designó a diferentes variantes, entre variantes de interés y de preocupación: Alfa, Beta, Gamma, Delta… sin embargo, a partir de noviembre de 2021 solo existe ómicron “y eso se debe por la inmunidad poblacional, tanto por infección natural como por vacunación. Es decir, el virus no consigue tantas personas susceptibles”.
• Acelerar la transición de pandemia a endemia con la inmunidad grupal: “Todavía el virus circula de manera importante (12%) e incluso existiría un subregistro por las personas que enferman y no se hacen la prueba. Además de estos argumentos, las vacunas, al probar seguridad y eficacia, se convierten en herramientas poderosas de prevención».

“Si todos son potenciales argumentos a favor y se ha demostrado que las vacunas son seguras y eficaces, ¿cuál es el miedo para no vacunar al niño, en particular a los menores de 12 años?”, se preguntó.

Un estudio publicado en JAMA Network Open, demostró que en los Estados Unidos, antes de contar con las vacunas contra el virus, COVID-19 causó muchas más muertes anuales en menores de 19 años que cualquier enfermedad prevenible con vacunas. De acuerdo con el estudio, de manera global se situó como la causa número 4 de muerte en menores de 18 años.

Un aspecto relevante, es que la tasa de hospitalización y muerte en Estados Unidos (con datos de los CDC, periodo enero 2020- 11 de febrero, 2023) arroja que el 50% de los niños hospitalizados no tenían comorbilidades lo cual desestima que solo el niño con enfermedades tenga riesgos de sufrir o morir a causa de COVID.

De acuerdo con los datos de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, conforme a la data de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en Brasil, Perú, Ecuador, Argentina y Panamá, la tasa de mortalidad pediátrica ha sido sustancialmente mayor que en Estados Unidos, Reino Unido y países de Europa, «asociada a razones socioeconómicas y retraso en la asistencia de salud».

En Panamá, hasta abril de 2023, hay un registro de 1.036.100 casos de COVID-19. De esta cifra, 192.119 corresponde a niños infectados: es decir, el 18% de los casos globales en el país son población pediátrica.

“El virus encuentra a la gente no vacunada y, sin embargo, todavía tenemos bajas coberturas de vacunación en menores de 5 años”, advirtió el especialista, quien abogó por universalizar la vacuna, en particular en el campo pediátrico ya que se trata de una enfermedad inmunoprevenible con vacunas y está comprobada la reducción sustancial en muertes al iniciar la vacunación.

Reducir incidencia del Síndrome Inflamatorio Multisistémico (SIM)

Otro beneficio asociado a la vacunación es la prevención del Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños.

De acuerdo con los CDC, la efectividad estimada con dos dosis fue de 91% en reducción de riesgo.

COVID persistente

Miocarditis, eventos tromboembólicos venosos, lesión renal aguda e inespecífica y diabetes tipo 1, son algunos de los eventos posteriores al COVID-19 que pueden prevenirse con la vacunación,

Una publicación The Lancet Psychiatry (2022), reporta que COVID prolongado también se asocia a fenómenos neurológicos y neuropsiquiátricos, que en el caso de los niños puede incidir en su aprendizaje escolar.

Un estudio en Israel con adultos comprueba menos reporte de síntomas asociados al COVID largo (fatiga, dolor de cabeza, debilidad, dolor muscular…) en los vacunados.

Otro estudio reciente de población de Reino Unido, España y Estonia, todavía en prepublicación, también revela la efectividad de la vacunación en la prevención de COVID prolongado.

Factores de riesgo

Al exponer sobre los factores de riesgo y tasas reportadas de miocarditis después de la aplicación de vacunas ARNm en niños y adolescentes, la frecuencia es de 1:20,000 (1 en 20,000), con la segunda dosis, y particularmene en hombres. Muy leve en mujeres.

Por otro lado, la miocarditis secundaria a la vacunación es casi 10 veces menos frecuente que aquella inducida por sufrir de COVID. Además es leve, con recuperación en días o en semanas y casi nulos los casos de mortalidad, a diferencia de la miocarditis que ocasiona COVID, mucho más severa.

Espaciar la segunda dosis de COVID-19 en esta población ha reducido el riesgo de miocarditis, observa el Dr. Sáez-Llorens.

¿Qué pasa con ómicron?

El Dr. Sáez Llorens describió los desafíos con la variante ómicron de COVID-19, con pérdida de la efectividad de la vacuna contra su infección.

La mutación del virus es la razón de colocar refuerzos y cambiar la formulación de las vacunas como ocurrió con la reciente autorización a Moderna y Pfizer-BioNTech de uso de vacunas bivalentes contra ómicron BA.4 y BA.5.

Estas vacunas bivalentes incluyen también la cepa original del virus.

Pero ocurre que ahora es el sublinaje XBB 1.5 el de mayor circulación, tanto en Estados Unidos como en Europa, con pérdida de eficacia de las vacunas bivalentes por ser más transmisible y con más evasión inmune. También comienza a circular en Panamá.

La  Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), junto con otros reguladores internacionales, están solicitando a las farmacéuticas actualizar la composición a monovalente XBB.1.5 (sin la cepa original que ya desapareció) y así producir una respuesta inmunitaria más sólida. Moderna emitió un comunicado para anunciar que ya ha completado el proceso de solicitud de autorización a la FDA para su vacuna actualizada COVID-19 que contiene proteínas de pico para el sublinaje XBB.1.5 del SARS-CoV-2 (ARNm-1273.815).

Panamá debería contar con una vacuna contra COVID-19 actualizada a finales de 2023 o principios de 2024 y así hacerle frente a los sublinajes en circulación.

Virus de la influenza: cambiante e impredecible

El Dr. Wilfrido Coronell, pediatra infectólogo y docente de la Universidad de Cartagena (Colombia), dictó la conferencia, Influenza, cambiante, impredecible y atípica.

Señaló que durante la pandemia “nuestro sistema inmune dejó de reconocer a nuestros agresores y ahora tiene que volver nuevamente a producir anticuerpos” contra los virus causantes de la influenza y otros virus respiratorios.

En esta temporada estamos viendo “casos graves, prolongados y somos más susceptibles”.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), el 6 de junio, produjo una alerta epidemiológica ante “el aumento de la actividad de los virus respiratorios a niveles prepandémicos y las hospitalizaciones asociadas predominantemente entre niños menores de 2 años, en la subregión andina y el cono sur”, por lo cual recomendó a los Estados Miembros fortalecer e integrar la vigilancia de la influenza, el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) y el SARS-CoV-2 y adoptar las medidas necesarias para la prevención y el control de los casos graves, asegurando una alta cobertura de vacunación. (Ver: Alerta epidemiológica Influenza, virus respiratorio sincitial y SARS-CoV-2)

El Dr. Coronell advirtió que estamos en presencia de un virus de influenza de “patología cambiante e impredecible”, con “espectro clínico más amplio que solo manifestaciones pulmonares” e incluso asociada a mortalidad importante.

Influenza A y B “incluyendo ambos linajes de B y cepa pandémica de 2023”, son de alta circulación lo cual confirma la pérdida de estacionalidad del virus.

Los niños, junto con las personas con comorbilidades, constituyen el grupo de más alto riesgo.

Recomendó la vacunación como principal herramienta de prevención.

La Dra. Dora Isabel Estripeaut, pediatra-infectóloga del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, dijo en declaraciones a este medio, que están preocupados porque “a pesar de contar con vacunas en el país, recibimos pacientes que no han sido vacunados para la temporada, y no solo casos respiratorios, también afección del sistema nervioso central como cuadros de encefalitis que pueden llevar a una progresión fatal de los pacientes”.

Otro problema son los cuadros de miositis (inflamación de los músculos) “y uno de los signos puede ser el niño que no puede caminar y presenta dolor en las pantorrillas”.

Además, recordó, si los cuadros respiratorios no son controlados de manera temprana, se pueden complicar con neumonías y quedar en cuidados intensivos. Alentó a la población a llevar a sus niños a vacunar, así como a los adultos mayores, las embarazadas y las personas con problemas inmunológicos.

Recomendó a los padres estar pendientes de fiebres muy altas por encima de 39° o 40°, tos persistente, dificultad para respirar o dolor intenso de cabeza que puede persistir más allá de lo esperado, entre sus hijos y familiares.

En temporadas pasadas la influenza se expresaba como una gripe, “pero este año hay más complicaciones porque circula la misma cepa pandémica H1N1”.

Itzel de Hewitt, coordinadora general del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), presente en el Congreso de Pediatría, expresó que desde el 19 de abril llegaron dosis de vacunas contra influenza al país, se invitó a la población a vacunarse y es ahora, “por miedo, al ver las defunciones, cuando las personas acuden a vacunarse”.

Dijo que estas muertes se habrían podido evitar de atender las personas el llamado a vacunarse.

La buena noticia es que en cuatro semanas ya se pudieron aplicar 900,000 dosis y la expectativa es lograr que más personas acudan a los puestos de vacunación, abiertos en horario de 7:00 a.m. a 3:00 p.m., en todos los centros de salud del Minsa y Caja de Seguro Social. Este domingo 25 de junio habrá una jornada extraordinaria en la Cinta Costera.

Recordó que Panamá inmuniza contra influenza con vacuna de última generación:

la tetravalente, diseñada para brindar protección contra cuatro tipos diferentes de virus de la influenza: dos virus de influenza A y dos virus de influenza B. Dijo que en Panamá circula la AH1N1 y B/Victoria.

“Los virus de la gripe A se clasifican en subtipos en función de las combinaciones de dos proteínas de su superficie: la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA).

“Los subtipos de la gripe A circulantes en el ser humano son el A(H1N1) y el A(H3N2). El A(H1N1) también se conoce como A(H1N1)pdm09, pues fue el causante de la pandemia de 2009. Los virus de tipo B no se clasifican en subtipos, pero los circulantes actualmente pueden dividirse en dos linajes B/Yamagata y B/Victoria”. Fuente: OPS

El Dr. Sáez-Llorens anunció que Cevaxin, Centro de Investigación Médica y Epidemiológica con sede en Panamá, junto con Moderna, trabaja en una vacuna combinada COVID e influenza “y ese es el futuro: una vacuna combinada actualizada; una sola inyección”.

La Dra. Lourdes Dueñas, pediatra-infectóloga y miembro de la Asociación de Pediatría de El Salvador, durante su intervención, Enfermedades inmunoprevenibles: pasado y futuro, resaltó que las vacunas combinadas (sería el caso COVID-influenza, entre otras), tienen entre otros beneficios el de menos inyecciones, aceptabilidad, mejor cobertura, logística simplificada, ahorro potencial, reducción de la morbi- -mortalidad por mayor adherencia y disminución del costo de los tratamientos.

La Dra. Marvis Corro, presidenta de la Sociedad Panameña de Pediatría (SPP), señaló que secundario a la pandemia de COVID-19 disminuyeron las coberturas de vacunación y están emergiendo enfermedades inmunoprevenibles, no solo en el país, sino en la región.

Recordó que Panamá tiene “un esquema de vacunación envidiable (y gratuito) pero hay que alcanzar a la población de difícil acceso y luchar contra la desinformación que es también un problema viral”, parte del desafío del pediatra por más y mejor salud en beneficio de quienes no pueden acudir a vacunarse solos: los niños.