Por: Dra. Diana Florián
El presente artículo es autoría de la Dra. Diana Florián, especialista en terapia intensiva pediátrica. Corresponde al resumen de su presentación en el Congreso Nacional de Pediatría (en el Simposio de Cardiología), que se celebró del 21 al 23 de junio en ciudad de Panamá, organizado por la Sociedad Panameña de Pediatría (SPP)
Etiología y Epidemiología
Las cardiopatías congénitas (CC) son defectos estructurales del corazón y de los grandes vasos producidos durante el desarrollo embrionario y fetal presente en el momento del nacimiento o diagnosticados más tarde y que, según el grado de complejidad, pueden ocasionar profundas alteraciones fisiológicas en la dinámica de la circulación sanguínea.1
Las CC afectan aproximadamente a 1% de la población infantil mundial. Sin cirugía correctiva, muchos de estos pacientes mueren de manera prematura o quedan discapacitados de manera permanente.
A pesar de los muchos avances en el entendimiento del desarrollo cardiaco, la etiología fundamental de la mayoría de los casos de CC sigue siendo desconocida. Aunque se han establecido algunos factores causales, incluyendo diabetes materna, exposición a drogas y variantes genéticas en algunos genes, éstos, como máximo, explican sólo una pequeña fracción de los casos. El desarrollo cardiaco anormal ocurre a través de un proceso complejo que involucra probablemente factores de riesgo tanto genéticos como ambientales.1,2
Avances en el pronóstico de las cardiopatías congénitas
El pronóstico depende de cuatro pilares principalmente, que definirán la sobrevida de cada paciente de modo individual. El diagnóstico temprano, incluso prenatal es esencial para la preparación médica e incluso de los padres a nivel emocional, ya que patologías de este tipo resultan en un factor estresante para los mismos. La preparación pre-operatoria es clave para lograr el estado más óptimo en el paciente previo a la intervención quirúrgica necesaria para la correción del defecto anatómico. Los avances quirúrgicos ofrecen resultados más efectivos que se reflejan en una mejor sobrevida3. El manejo post operatorio en la unidad de terapia intensiva con alto nivel de excelencia, será el último pilar estrictamente necesario para llevar al paciente al éxito en su recuperación. Figura 1.
Preparación integral pre-operatoria
Cada cardiopatía congénita presenta diferentes retos. Es deber de los médicos tratantes, luego del diagnóstico inicial, iniciar el manejo medicamentoso que se requiera según la patología, completar estudios complementarios, abordaje nutricional y apoyo emocional al familiar.4 En términos generales:
- Medicamentos: Según la patología pueden abarcar desde diuréticos, remodelados cardiaco, beta-bloqueadores, antiarrítmicos…
- Estudios complementarios: La ecocardiografía es básica en todas las patologías de este tipo. Algunas de tipo más complejo pueden requerir angiotomografía de tórax, cateterismo cardíaco, entre otros estudios.
- Aspecto nutricional y Psico-social: muchos de estos pacientes presentan un muy bajo nivel nutricional, debido a las altas exigencias metabólicas que presentas estas patologías. En estos casos es imperativo mejorar el estado nutricional previo al evento quirúrgico correctivo. En algunos diagnósticos puede requerirse más de una cirugía para lograr este objetivo. El aspecto social de estas familias debe abordarse en estos pacientes, en muchos casos, los familiares son de muy bajos recursos.
Previo a la cirugía el caso debe ser discutido a nivel multidisciplinario, en una junta médica que incluya cardiología, cirugía cardiovascular, terapia intensiva, anestesiología y enfermería. Esto ayudará a mantener el canal de comunicación abierto y a estar preparados para las posibles complicaciones.
El paciente no puede llegar a la cirugía correctiva definitiva sin que los aspectos mencionados se hayan completado.4,5
Preparación de la unidad en cuidados intensivos pediátricos
La unidad de terapia deberá estar enterada días previos del evento quirúrgico. Se preparará la unidad con todo el equipo de monitorización compleja que requieren estos pacientes desde el día anterior, así como la amplia gama de medicamentos necesarios, los componentes sanguíneos que se requieran en el banco de sangre.
Debe existir comunicación abierta durante la cirugía entre el personal de quirófano y el personal de la terapia intensiva, esto permitirá anticipación y mayor preparación ante cualquier complicación.6
Recepción del paciente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos
La cirugía cardiovascular es súmamente invasiva, debido a la alta complejidad de las cardiopatías congénitas. El paciente se recibe desde quirófano con una alta cantidad de dispositivos, todos diseñados para medir o regular un aspecto específico del paciente. La monitorización es altamente avanzada y requiere de la vigilancia permanente del equipo médico y enfermería, así como de la detección rápida y acción efectiva ante cada problema que se presente.7
A la llegada del paciente, se requiere recibir una gran cantidad de información importante y detallada sobre todo lo ocurrido en el salón de operaciones. Esto abarca desde la circulación extra-corpórea, hasta el estado neurológico del paciente durante toda la cirugía. Esto será clave para el manejo de las primeras horas del paciente.7,8 Ver: Figura 2
Manejo inicial en la unidad de cuidados intensivos pediátricos
Estos pacientes requieren de un manejo avanzado, que abarca desde la estabilización hemodinámica, hasta la monitorización neurológica. En la figura 3 se detallan cada uno de los aspectos a manejar.8
- La empatía hacia el familiar es un aspecto importante, pues el hecho de ver a sus hijos con una gran cantidad de dispositivos en su cuerpo resulta desgarrador, desarrollando estrés y ansiedad que los lleva al sufrimiento. Debido a esto el personal debe mantener una comunicación humanizada con dichos familiares, ser pacientes y aclarar a detalle cualquiera de sus dudas.9 Ver: Figura 4
Conclusiones
La sobrevida del paciente con cardiopatía congénita en el post-operatorio depende de la acción multidiciplinaria, la organización y anticipación, así como la adecuada preparación para el manejo de este tipo de pacientes.
Los avances en el manejo de las cardiopatías congénitas, han permitido a la población pediátrica que las padecen, una mejor expectativa de vida, logrando así ser seres humanos productivos para la sociedad en los últimos años.
El diagnóstico temprano, el adecuado abordaje, la cirugía oportuna y el adecuado manejo post quirúrgico; representan los cuatro pilares que definen el buen pronóstico de este tipo de patologías.
- Bibliografía
- G. Cuerpo et al. Cirugía cardiovascular en España en el año 2018. Registro de intervenciones de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Cir Cardiov(2019)
- M.C. Martín Delgado et al. Servicios de medicina intensiva. ¿Cómo aportar valor al proceso quirúrgico?. Med Intensiva (2018)
- F. Gordo Vidal et al. Medicina intensiva perioperatoria. Aportando valor al proceso quirúrgico. Med Intensiva (2020)
- P.M. Olaechea Astigarraga et al. Documento sobre la situación del modelo español de Medicina Intensiva. Plan estratégico SEMICYUC 2018-2022. Med Intensiva (2019)
- M. Ranucci et al. Impact of preoperative anemia on outcome in adult cardiac surgery: A propensity-matched analysis. Ann Thorac Surg. (2012)
- J.L. Pérez Vela et al. Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de SEMICYUC. Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery. Med Intensiva. (2012)
- A. Ochagavía et al. Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC. Hemodynamic monitoring in the critically patient. Recomendations of the cardiological intensive care and CPR Working Group of the Spanish Society of Intensive Care and Coronary Units. Med Intensiva. (2014)
- J.J. Jiménez Rivera et al. Infused cardioplegia index: A new tool to improve myocardial protection. A cohort study. Med Intensiva. (2019)
- M. Geisen et al. Echocardiography-based hemodynamic management in the cardiac surgical intensive care unit. J Cardiothorac Vasc Anesth. (2014)
Por: Dra. Diana Florián
