Se estima que 10% de la población mundial tiene enfermedad renal crónica, por lo que una estrategia de tratamiento es el diagnóstico temprano, la educación y la referencia temprana al especialista
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI
La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
En las últimas décadas, la enfermedad renal crónica ha ido aumentando en importancia debido a que hay una mayor cantidad de pacientes con enfermedades crónicas que causan esta enfermedad. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la obesidad causan la muerte de 5 millones de personas al año en América. Se estima que 10% de la población mundial tiene enfermedad renal crónica, por lo que una estrategia de tratamiento es el diagnóstico temprano, la educación y la referencia temprana al especialista.
La referencia tardía al nefrólogo es un problema frecuente en todo el mundo, variando entre un 25% hasta un 50% de los pacientes, incluyendo países como Francia, Estados Unidos y Brasil.
Causas de la referencia tardía
Existen diversas causas en las que se debe trabajar tanto con los pacientes como con los médicos que realizan la primera atención o captan a los pacientes. Las causas no prevenibles se deben a que la enfermedad inicialmente es asintomática, sobre todo en pacientes sin factores de riesgo tradicionales, y si no hay una atención preventiva, no se diagnostica.
En todos los países de Latinoamérica, mientras más alejados de un centro de segundo nivel viva un paciente, más tarde son evaluados, ya que solo acuden a atenciones cuando tienen síntomas, limitando también el tratamiento, que en ocasiones es muy tarde para ofrecerles tratamiento preventivo.
Los pacientes pueden tener poco conocimiento sobre la enfermedad; miedo a asistir a una consulta con el especialista por temor; e incluso preferencias de medicina alternativa, consejos del “vecino”, “hierbero” o “brujo”: todas con un trasfondo cultural de cada región y de falta de educación en prevención.
Como causa de referencia tardía del sistema médico, hay un déficit de conocimiento de las indicaciones para referencia, por lo que hay un número elevado de referencias mal indicadas que disminuye la disponibilidad de cupos para las necesidades reales de atención. Además, en los sistemas de salud existe una baja tasa de comunicación entre los médicos especialistas y los médicos de cabecera o atención primaria, lo que disminuye la retroalimentación o “feedback” que es muy importante para los médicos que no se han especializado en el manejo de una enfermedad específica, como la enfermedad renal crónica, en este caso.
Problemas y limitaciones de la referencia muy temprana
Podríamos pensar que para evitar que el paciente sea diagnosticado de manera tardía, podría ser referido de manera muy temprana. Para la clasificación de enfermedad renal crónica se utilizan los criterios de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) más la presencia de alteraciones en el sedimento urinario, ultrasonido o biopsia renal.
La TFG debe ser menor de 60 ml/min/m2 y para conocer este resultado se utilizan algunas fórmulas que utilizan el valor de creatinina en sangre y la edad.
Este cálculo se ha vuelto obligatorio en algunos países. En Panamá los reportes de laboratorio de la Caja de Seguro Social lo traen de manera estandar y también se pueden obtener en los laboratorios de Hospitales de segundo y tercer nivel del Ministerio de Salud.
El estadío 3, 4 y 5 son los considerados como con presencia de enfermedad renal crónica. Los pacientes en estadío 4 y 5 deben ser evaluados y manejados por los nefrólogos. Sin embargo, los pacientes en estadío 3 no siempre deben ser referidos al especialista y pueden ser manejados por los médicos de cabecera, de clínica de diabetes, medicina familiar, medicina interna o geriatría, dependiendo de la enfermedad que padezca, y esto se ha establecido en las normativas internacionales debido al volumen de pacientes que existen en cada estadío.
Para darles una idea, se conoce que en estadío 5 existen aproximadamente 4,000 pacientes en Panamá, tomando en cuenta los que reciben terapia de reemplazo renal (como hemodiálisis o diálisis peritoneal) y los que se mantienen en cuidados asociados a la salud renal o paliativos y los que aún no se han diagnosticado.
En estadío 4, utilizando la prevalencia de ERC de Colombia (3%) o España (2%), debemos tener aproximadamente 60000 pacientes; y en estadío 3, con una prevalencia variable pero alrededor de 20%, podríamos tener unos 300,000 pacientes mayores de 18 años con ERC. Esta es la razón más importante para que todo el sistema de salud deba evaluar tempranamente a todos los pacientes con enfermedades crónicas, ya que, si solo son enviados a los especialistas, la disponibilidad de citas sería muy lejana por la poca cantidad de nefrólogos que existe en Panamá y en la mayoría de los países de América, exceptuando Brasil, México y República Dominicana.
Referencia adecuada
Para conocer el riesgo de progresión y el riesgo cardiovascular, las Sociedades Internacionales encargadas de normar temas en nefrología, en este caso la KDIGO (Kidney Disease – Improving Global Outcomes), estableció una tabla con colores para una fácil identificación, siendo el verde de riesgo bajo, en donde no hay enfermedad renal si no hay otros marcadores; amarillo, riesgo moderado en donde se debe hacer una intervención y seguimiento por el médico tratante; naranja y rojo de riesgo alto. El paciente identificado en color naranja debe ser referido a una consulta de Nefrología para que sea evaluado en los próximos 6 meses. El color rojo es el paciente que debe ser evaluado en menos de 3 meses. El paciente rojo en estadío 5 debe ser evaluado en los próximos 30 días al centro de Nefrología, por lo que debe realizarse una consulta urgente.
En el paciente adulto mayor de 80 años, desde el punto de vista funcional, si el paciente es hipertenso y tiene menor masa muscular, su filtrado glomerular puede ser menor, pero no se debe considerar que tenga Enfermedad Renal Crónica sin otros parámetros, como proteinuria mayor de 30 mg/g en dos muestras de orina, anemia (hemoglobina menor de 10 g/dL) con filtrado menor de 30 ml/min/1.73m2 y/o atrofia renal. El paciente deberá ser referido a Geriatría para una atención completa y multidisciplinaria y luego será referido a Nefrología en caso de que el especialista lo considere necesario.
Durante el mes de abril de este año, se hizo una adaptación de estas guías en un formato corto dirigido a médicos que trabajan en toda la red de atención primaria en salud en instalaciones de la Caja de Seguro Social para apoyarlos en la decisión de una referencia adecuada a Nefrología.
En nuestro sistema de salud debemos enfocarnos en una medicina de prevención y para lograrlo, es importante sumar esfuerzos en identificación temprana de pacientes en riesgo, capacitación a los médicos para lograr metas de tratamiento de enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión arterial, educación a la población en el uso correcto de sus medicamentos y la práctica de estilos de vida saludable, y una adecuada referencia al nefrólogo para lograr un tratamiento adecuado para cada paciente.
Por: Dra. Karen Courville, Nefrología, FACP, SNI
