Cuando a un paciente con insuficiencia renal crónica su nefrólogo le dice que va a necesitar un procedimiento de diálisis y, probablemente un trasplante renal, el paciente se pregunta: ¿Qué es eso?
Trataremos de hacerlo comprensible, promete, y cumple, el doctor José Parra Carillo, fundador y director del Instituto de Investigación Cardiovascular de la Universidad de Guadalajara y Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, con especialización en Nefrología.
¿En qué se basa la diálisis?
Para entender lo anterior propongo a los lectores hacer un pequeño experimento: En una bolsa de celofán coloque agua y agréguele tinta de su pluma o bolígrafo para que se coloree.
Sumérjala en un contenedor de vidrio con agua y verá que la tinta comenzará a pasar de la bolsa hacia el agua limpia.
La tinta pasará a través de una membrana semipermeable, es decir, que tiene orificios microscópicos que dejan pasar lo que por ahí cabe, en este caso la tinta.
Si le agrega unos granos de arroz no pasarán porque su tamaño no se lo permite.
El paso de sustancias por esta membrana se hará tendiendo a igualar las concentraciones a los dos lados de la membrana, es decir, pasará de donde haya más a donde exista menos.
Por eso, en el caso de la tinta pasa de la bolsa, a través del celofán, al agua externa y lo vemos porque la pinta.
Si, por ejemplo, le pusiéramos sal a la solución que está fuera de la bolsa, ésta pasaría hacia el interior de la bolsa y lo podemos comprobar probándola y veremos que está salada.
En el caso de la diálisis peritoneal, tenemos que recordar que nuestra cavidad abdominal tiene una gran superficie, constituida por la pared del abdomen y la parte externa de los intestinos.
En toda esta superficie existe irrigación de sangre que pasa por los capilares sanguíneos.
La pared de estos capilares es la membrana semipermeable y la longitud de los mismos, de kilómetros.
¿Cómo se realiza la diálisis peritoneal?
Cuando un paciente tiene insuficiencia renal crónica y sus riñones ya no pueden eliminar los desechos del metabolismo del cuerpo, se requiere que los eliminemos por otra vía.
El procedimiento más utilizado es este tipo de diálisis.
Para hacerlo se coloca un catéter (es como un popote o tubo de un plástico especial que tiene en un extremo muchas pequeñas perforaciones) por una pequeña incisión en la pared abdominal.
Por este tubito se pasa una solución que se parece en su contenido al plasma normal.
La solución, en un programa habitual, dura dentro de la cavidad cuatro horas y en ese tiempo los desechos del cuerpo que están en la sangre pasarán al líquido y lo saturarán por lo que se debe extraer y colocar líquido limpio de nueva cuenta.
Generalmente se indican tres o cuatro cambios durante el día y por la noche el líquido dura aproximadamente ocho horas.
Al día siguiente se repite todo el procedimiento.
Los pacientes tendrán que dializarse por el resto de la vida pues sin hacerlo se intoxicarían rápidamente, o, si es posible, hasta que se les realice un trasplante de riñón.
Al iniciar el programa los pacientes refieren una cierta molestia abdominal y perciben algo de distensión abdominal.
En un par de semanas se habitúan y ya no les molesta.
Para realizar el procedimiento, al inicio, se hace en el hospital donde se coloca el catéter y se entrena a un familiar o al paciente mismo para que lo realicen en su domicilio.
El entrenamiento consiste en aprender a manejar las bolsas de dos litros de solución, calentarlas un poco para que no entre líquido frío.
Si hay que agregarle potasio o antibióticos o heparina, hacerlo; enseguida aprender a conectar la bolsa al catéter utilizando guantes estériles, tapabocas, gasas…
En su casa debe preparar un área o cuarto limpio en donde llevar el proceso.
Recordar que la bolsa se debe colgar por arriba del nivel del abdomen para que por gravedad ingrese el líquido.
La bolsa se dobla y se deja adosada al abdomen; después de las cuatro horas la bolsa se coloca a un nivel más bajo del abdomen para que por gravedad se llene del líquido del dializado.
El líquido, habitualmente, sale de un color amarillento pero transparente.
Si sale turbio es una señal de una probable infección; esta bolsa ya usada se desecha.
El médico tratante es quien definirá el programa, con qué tipo de solución se efectuará, qué se agregará, valorará la evolución y efectividad con los exámenes pertinentes para hacer los ajustes necesarios.
Dado el costo de las bolsas de diálisis es muy difícil que la mayoría de los pacientes puedan costearlos por lo cual requerirán de programas gubernamentales o de seguros para poder tener acceso.
¿Y la hemodiálisis?
El principio es el mismo, solo que se utiliza una máquina especial a la cual se le llama riñón artificial y también se le llama diálisis extracorpórea, porque el proceso de recambio se hace fuera del cuerpo.
Al paciente se le debe colocar una fístula que puede ser de un material plástico especial.
Consiste en dos tubos: Uno de ellos se coloca dentro de la arteria radial que se encuentra en la muñeca de la mano y el otro dentro de la vena radial.
Estos dos tubos se unen con otro tubo más delgado que pasa por dentro de ambos conectándolos.
Para iniciar el procedimiento, el tubo que va a la arteria se une al equipo que lleva la sangre hacia al aparato que a su vez tiene un dializador, es decir una especie de tubo grande que en su interior presenta un gran número de especie de cabellos y por su interior pasa la sangre del paciente.
Estos capilares artificiales se vuelven a unir en otro tubo que se se conecta a la vena para regresar la sangre ya dializada.
Dentro del tubo grande está circulando el líquido de diálisis, preparado para que parezca al plasma normal, en sentido inverso a como circula la sangre.
En el interior de los capilares circula la sangre y en el exterior la solución dializante.
Estos capilares son de un material semipermeable que permite el recambio de más a menos, es decir muy parecido a lo que hacen los capilares de la cavidad abdominal en la diálisis peritoneal, pero fuera del cuerpo y, de esa manera, eliminan los tóxicos y puede pasar a la sangre las substancias que le falten a la sangre del paciente.
El nefrólogo, o su personal técnico, pueden manejar la velocidad a la que trabaje la máquina, ya sea que pase una mayor o menor cantidad de sangre por minuto por el dializador para lograr extraer lo necesario y mantener al paciente libre de molestias.
Habitualmente, se hemodializa durante cuatro horas por sesión y se hacen tres sesiones semanales.
El paciente tiene que acudir a la unidad donde estén los aparatos y es recomendable que vaya acompañado por familiar porque frecuentemente, al finalizar, puede bajarle la presión arterial o tener molestias y es más seguro para su regreso a casa.
Durante el procedimiento debe estar anti-coagulado para evitar que se coagule y tape el dializador y algunas veces se requieren medicamentos que lo reviertan antes de retirarse.
Existen otros tipos de fístulas que se llaman internas y pueden hacerse uniendo la arteria con la vena radial con un orificio que las conecte.
Al hacerlo, las venas del antebrazo se vuelven más gruesas y con mucho flujo sanguíneo y en éstas se punciona mediante un catéter grueso colocando la punta hacia la muñeca, de donde viene el flujo, para así llevar la sangre al aparato y otro catéter igual, dirigido hacia el codo, para que regrese la sangre ya dializada al cuerpo.
Un médico mexicano, el Dr. Gilberto Flores Izquierdo, diseñó otro tipo de fístula tomando un injerto de vena safena (del muslo) del paciente, que se anastomosa a la arteria y vena radiales dejando un asa subcutánea en el antebrazo.
Tres o cuatro semanas después ya se podía utilizar el injerto colocando los catéteres como previamente se mencionó.
Los procedimientos anteriores pueden durar por mucho tiempo o utilizarse mientras el paciente es estudiado y preparado para un trasplante renal, si no se puede trasplantar el paciente puede permanecer en diálisis por el resto de su vida.
Hablemos ahora del trasplante renal.
El trasplante renal es la mejor solución para el paciente con insuficiencia renal crónica terminal.
De ser exitoso, el paciente normaliza prácticamente todas sus funciones orgánicas; desaparecen las molestias por la intoxicación de los desechos que ya se eliminan, desaparece la anemia, la hipertensión arterial… Como algún paciente me lo expresó “es volver a vivir y apreciar lo que es la salud”.
Al paciente se le coloca un riñón sano, pero no en el sitio donde tiene sus riñones, sino en la zona inguinal (donde termina el abdomen e inicia el muslo).
Existen varios tipos de trasplante renal.
El más frecuente en México es el de donador vivo emparentado, es decir de un familiar cercano y que sea compatible desde el punto de vista de sus tejidos.
Se operan simultáneamente.
Al familiar se le extrae el riñón sano y otro equipo de cirujanos está preparando la zona del receptor para colocárselo.
Se recomienda que no pasen más de 10 minutos entre que se le quita al donador y se reintegre la sangre ya colocado en el receptor.
Otra forma de donación es de vivo pero sin familiar del enfermo. El procedimiento quirúrgico es exactamente igual.
En México, por ley, la donación debe ser altruista, es decir no se pueden comprar ni vender ningún órgano humano y es la más frecuente.
También existe la donación de cadáver.
En este caso se tiene que tomar en cuenta que el riñón del donador no es de un fallecido, es de una persona que tuvo algún accidente o enfermedad que dañó en forma permanente e irreversible el cerebro, lo que se llama muerte cerebral, pero el resto del organismo está vivo y funcionando.
Si el donador tuviera más de 10 minutos de muerto, sus órganos ya no servirían pues se iniciaría el proceso de putrefacción que es irreversible.
Después de extraerlo existen máquinas que están perfundiendo el riñón para que pueda durar más tiempo sin dañarse e inclusive trasladarse a otras ciudades.
Dependiendo de las capacidades y legislación de cada país cambia cuál es la más frecuente. Por ejemplo, en España, la más utilizada es de una persona fallecida.
Dr. José Parra Carrillo
El doctor José Parra Carrillo es fundador y director del Instituto de Investigación Cardiovascular de la Universidad de Guadalajara y Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Guadalajara, Jalisco, México. Es médico cirujano y partero, egresado de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Guadalajara. Nefrólogo egresado del Hospital General del Centro Médico Nacional, IMSS. México DF, México. Post Doctoral Research Fellow in Hypertension. College of Physicians and Surgeons, Columbia University. New York, Estados Unidos. Doctorado en Ciencias de la Salud, Orientación Investigación Clínica. Universidad de Guadalajara. Autor o coautor de 184 publicaciones en Revistas Médicas Nacionales e Internacionales. Autor, coautor o editor de ocho libros médicos. Autor de 24 capítulos de libros médicos.Participación en la elaboración de la totalidad de las guías Nacionales y Latinoamericanas de Hipertensión, hasta la actualidad. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía desde 1983. Fundador del Capítulo de Occidente de la misma y expresidente. Además, miembro de 28 Sociedades Médicas. Expresidente de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión.
