Estudio de investigadores del Hospital Dr. Gustavo N. Collado y el equipo del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas llama a lograr mayores esfuerzos en la atención primaria para el diagnóstico y el manejo de la anemia en etapas previas a la diálisis
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI
La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
La anemia es una complicación común en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Se caracteriza por una disminución en el número de glóbulos rojos o en la cantidad de hemoglobina en la sangre. Las causas son múltiples; desde una producción endógena insuficiente de eritropoyetina y/o a una disminución de la respuesta eritropoyética, como consecuencia del estado inflamatorio secundario a toxinas urémicas; deficiencias nutricionales con depósitos disminuidos de hierro, acido fólico y niveles de B12; y la disminución de la vida media de los eritrocitos, como factores añadidos.
A medida que la tasa de filtración glomerular disminuye entre 30 ml/min/m2 a 15 ml/min/m2, aumenta el porcentaje de pacientes que presentan algún grado de anemia. La identificación de la anemia en estas etapas previo al inicio de la diálisis y su manejo es importante para reducir el estado de hipoxia tisular que empeora la capacidad física y reduce la calidad de vida, al producir empeoramiento cardiovascular en pacientes con hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad.
Causas de la anemia en el paciente renal
La eritropoyetina es una hormona producida por los riñones que estimula la médula ósea para producir glóbulos rojos. En la ERC, los riñones no producen suficiente eritropoyetina, lo que lleva a una disminución en la producción de glóbulos rojos.
Además, en el ambiente urémico, la vida media de los glóbulos rojos disminuye de 90 días hasta 30 días. Estos pacientes presentan retención de sustancias tóxicas, como amonio, que va produciendo lo que se conoce como gastritis urémica, que disminuye el apetito. Esto produce pérdida de peso y malnutrición, con pérdidas de los depósitos de co-factores. El hierro es un mineral esencial para la producción de glóbulos rojos. Los pacientes con ERC pueden tener deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre, la mala absorción o la diálisis. La vitamina B12 y el ácido fólico son esenciales para la producción de glóbulos rojos.
Síntomas de anemia
Los síntomas de la anemia en el paciente renal pueden incluir fatiga, debilidad, palidez, dificultad para respirar, mareos, dolor de cabeza, y taquicardia.
Los síntomas aumentan a medida que disminuye más el valor de hemoglobina. Es importante conocer que se considera anemia severa con la hemoglobina por un valor menor de 10 g/dL.
La anemia puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes con ERC. Puede causar dificultad para realizar las actividades cotidianas y también puede aumentar el riesgo de complicaciones como la insuficiencia cardíaca, hipertrofia de ventrículo izquierdo, y aumento de riesgo de muerte cardiovascular.
Estudios anemia en el paciente renal: Provincias Centrales
Investigadores del Hospital Dr. Gustavo N. Collado y el equipo del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas, realizamos un seguimiento a 105 pacientes que fueron evaluados durante el año 2017 en la consulta de Nefrología y a los que se les dio seguimiento por 3 años, para evaluación de referencia a Nefrología, diagnóstico de anemia y mortalidad cardiovascular asociada.
Siguiendo los criterios establecidos por KDIGO para caracterizar anemia en el paciente renal, esta se definió como hemoglobina (Hb) entre 10 a 11 g/dL y la anemia grave como Hb inferior a 10 g/dL. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de hemorragia gastrointestinal superior o inferior, hemoglobinopatías conocidas o neoplasias malignas hematológicas conocidas. Estos pacientes no tuvieron requerimiento de terapia de reemplazo renal o diálisis durante el seguimiento en el estudio.
De los 105 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, la mediana de edad fue 71 años (RIC 64-79), el 56% eran hombres. La tasa de filtración glomerular estimada fue de 23 ml/min/m2 (RIC 18,4 – 29,4 ml/min/m2).
Entre las causas de referencia, ninguno de los pacientes fue remitido por anemia: el 100% fue remitido por creatinina elevada. Al evaluar la anemia, el 57% de los pacientes tenía Hb menor de 11 g/dL y el 35% tenía Hb menor de 10 g/dL. Ningún paciente tenía estudios de anemia al momento de la primera evaluación y de estos pacientes el 76% no tenía tratamiento indicado. Estos resultados serán presentados en el Congreso Mundial de Nefrología en Buenos Aires, Argentina (del 13 al 16 de abril), como parte de un estudio de anemia que se realizó y ha sido sometido para evaluación en una revista de Nefrología, en espera de su aceptación para publicación. Kidney International Reports – Search Results (kireports.org).
En la actualidad ya está publicado un suplemento especial, a propósito del Congreso Mundial de Nefrología, con el resumen de estos avances y aportes de la ciencia panameña y de otros científicos y científicas del mundo:
Ver enlace: https://www.kireports.org/article/S2468-0249(24)00303-6/fulltext
El diagnóstico de la anemia en el paciente renal se realiza mediante un análisis de sangre (biometría hemática completa). La prevalencia de anemia en esta población, con ERC4, fue superior al 50%. Este estudio demuestra que en nuestra región los médicos de atención primaria están poco sensibilizados en el diagnóstico y el manejo de la anemia en etapas previas a la diálisis.
Se sabe que la principal causa de muerte en estos pacientes sigue siendo cardiovascular, por lo que el manejo temprano de la anemia es importante para reducir el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y transfusiones sanguíneas, por lo cual es importante mejorar el diagnóstico y tratamiento con médicos de atención primaria, antes de la derivación al nefrólogo.
Tratamiento de la anemia del paciente renal
El tratamiento de la anemia en el paciente renal depende de la causa subyacente. Las opciones de tratamiento incluyen optimizar los depósitos de hierro, ácido fólico y niveles de B12, dependiendo de la necesidad. Además, con la disminución del filtrado glomerular en estadíos renales avanzados, se utiliza agentes estimulantes de eritropoyesis, ya que la eritropoyetina es una hormona que estimula la médula ósea para producir glóbulos rojos, y en los pacientes renales, se ve disminuida de manera importante, tanto en cantidad como en acción.
En casos severos, puede ser necesaria una transfusión de sangre, pero gracias al diagnóstico y manejo de la anemia con los diversos medicamentos, la necesidad de transfusiones ha disminuido, lo que permite la disponibilidad de hemoderivados para otros pacientes (siempre sigue siendo importante la disponibilidad de sangre, por lo que es importante la donación voluntaria a los bancos de sangre).
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI
