La decisión de no iniciar terapia de reemplazo renal (TRR) en un paciente con ERC debe tomarse de manera individualizada y consensuada entre el equipo médico, el paciente y su familia
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI | Miembro de CENCAM y ISNi3C
La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
La enfermedad renal crónica avanzada (ERC) representa una condición compleja que requiere un enfoque multidisciplinario, especialmente cuando el paciente no es candidato a terapia de reemplazo renal (TRR), que incluye hemodiálisis y diálisis peritoneal. En este contexto, los cuidados paliativos juegan un papel crucial para mejorar la calidad de vida del paciente y sus familiares.
Existen contraindicaciones médicas por las cuales un paciente podría no estar en condiciones de recibir este tipo de tratamiento, como enfermedades cardiovasculares graves, enfermedades infecciosas graves, cáncer avanzado y deterioro cognitivo avanzado o alteraciones psiquiátricas graves. Además, hay otras razones, como rechazo del paciente (creencias personales, miedo al tratamiento o rechazo a la calidad de vida asociada a la TRR); y falta de apoyo social o familiar para brindar la atención y asistencia necesarias. Es importante destacar que la decisión de no iniciar TRR en un paciente con ERC debe tomarse de manera individualizada y consensuada entre el equipo médico, el paciente y su familia.
Progresión de enfermedad renal crónica
No todos los pacientes con enfermedad renal avanzada (ERC) progresan a la misma velocidad. La tasa de progresión de la ERC varía considerablemente entre los individuos y está influenciada por diversos factores, algunos de los cuales son modificables y otros no.
Los factores no modificables incluyen la edad, sexo, raza y genética, que no podemos cambiar y la etiología o causa de la enfermedad renal, ya que algunas causas se asocian a progresión más rápida o inevitable, como la enfermedad poliquística renal.
Existen factores modificables con los que podemos influir en la progresión, siempre y cuando se logre una intervención adecuada, como el control de la presión arterial y la glicemia; las pérdidas de proteína en orina por estados inflamatorios como la nefropatía diabética; el tabaquismo y la dieta.
Una vez que se ha determinado que el paciente no puede o no desea terapia de reemplazo renal, el manejo de pacientes con ERC avanzada (ERCA) en cuidados paliativos evalúa las preferencias y valores del paciente con respecto a su atención médica, y se centrará en el control de síntomas, la mejora de la calidad de vida y la promoción del bienestar emocional y social. Es importante un abordaje multidisciplinario, ya que la ERCA tiene un impacto emocional de la enfermedad en el paciente y su familia, que presentará necesidades de apoyo psicológico y social.
Atención farmacológica o uso de medicamentos
En los pacientes con enfermedad renal avanzada (ERC) se requiere ajustar la dosis de los medicamentos debido a que el deterioro de la función renal altera la farmacocinética de los mismos, lo que significa que la forma en que el cuerpo los absorbe, distribuye, metaboliza y elimina se ve modificada.
El riñón es la principal vía de eliminación de muchos medicamentos. Cuando el filtrado glomerular disminuye, los medicamentos se eliminan más lentamente del cuerpo, lo que puede aumentar su concentración en sangre y el riesgo de efectos secundarios.
Además, la acumulación de productos de desecho en la sangre (uremia) puede modificar la unión de los medicamentos a las proteínas plasmáticas, lo que afecta su distribución en los tejidos; y las alteraciones gastrointestinales frecuentes en la ERC, como náuseas, vómitos y diarrea, pueden afectar la absorción de los medicamentos orales.
Las estrategias para ajustar la dosis de medicamentos en la ERC incluyen reducción de la dosis, que dependerá del valor de filtrado y las características del medicamento, por lo que se debe dar preferencia a los medicamentos que se eliminan por vías no renales (como biliar) o que tienen un amplio margen terapéutico (rango de dosis en el que el medicamento es efectivo y seguro). En lugar de reducir la dosis, en algunos casos puede aumentarse el intervalo entre las tomas del medicamento, logrando que la dosis sea efectiva, y evitando acumulación de los metabolitos.
Aunque el paciente no ingrese a TRR algunos medicamentos son importantes para el control de síntomas, como manejo del dolor, náuseas y vómitos (antieméticos), disnea (diuréticos, oxígeno suplementario), prurito (antihistamínicos), estreñimiento (laxantes); control de la presión arterial, diabetes mellitus, anemia; y en casos necesarios, antibióticos para infecciones y quelantes de fósforo para hiperparatiroidismo secundario, por lo que se continúa su uso.
Cálculo y estimación de la restricción de líquidos en pacientes con enfermedad renal avanzada (ERCA)
En la ERC, la restricción de líquidos es crucial para prevenir la sobrecarga de volumen y sus complicaciones, como edema, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y disnea. La cantidad de líquido que se debe restringir varía según el estado individual del paciente y la severidad de la enfermedad renal, la observación de signos y síntomas de sobrecarga de volumen, como edema, disnea y aumento de peso, también guían la restricción de líquidos.
Se le puede solicitar a los familiares el registro de la ingesta y producción de orina del paciente durante un período de 24 horas, y con esa información se establece la restricción de líquidos, como la cantidad de líquido ingerido que permita mantener un balance hídrico cercano a cero (sin ganancia o pérdida significativa de peso).
Existen diferencias entre la restricción de líquidos para cada paciente: los pacientes con filtrado más bajo generalmente requieren mayor restricción de líquidos; la presencia de diabetes, enfermedades cardíacas o hepáticas puede influir en la cantidad de líquido permitida; y los síntomas de sobrecarga de volumen deben guiar los ajustes en la restricción de líquidos.
Otras recomendaciones
Algunas intervenciones en la dieta incluyen ingesta baja en proteínas para reducir la carga renal y prevenir la uremia, realizar un control de sodio, potasio y fósforo según los niveles séricos, y de ser posible, es importante asesoría nutricional individualizada.
En caso de que el paciente refiera dolor, se deberá realizar una evaluación integral del dolor (tipo, intensidad, localización, factores agravantes). La farmacoterapia con analgésicos opioides está permitida y se puede aumentar la dosis según la severidad del dolor, con el ajuste indicado según la función renal.
Cuidados al final de la vida
Para brindar el mejor apoyo a un paciente, se debe discutir sobre las preferencias del paciente con respecto a la atención médica al final de la vida, brindarle apoyo emocional y espiritual para el paciente y su familia. Un equipo multidisciplinario que incluya médicos paliativistas, nefrólogos, enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales, psicólogos y capellanes es esencial para brindar una atención integral y de calidad.
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI
