Por: Dra. Ana Carvajal, Dr. Saúl Peña, Dr. Carlos Walter y Dr. José Félix Oletta López
Ante el reporte no oficial de casos de fiebre tifoidea, y la preocupación general de la población venezolana, compartimos documento elaborado por especialistas miembros de la Sociedad Venezolana de Salud Pública, la Alianza Venezolana por la Salud y la Red Defendamos la Epidemiología Nacional, que aporta información con respecto a la enfermedad y medidas preventivas
La fiebre tifoidea, una infección invasiva del torrente sanguíneo causada por Salmonella entérica, serovar Typhi, sigue siendo un importante problema de salud pública. A nivel mundial, hay aproximadamente 12 millones de casos y 128 000 muertes cada año, con casi toda la carga concentrada en países de ingresos bajo y medianos.
La infección ocurre a través de la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces humanas, y la transmisión puede ser alta en áreas con una infraestructura de agua limpia insuficiente y acceso limitado a instalaciones sanitarias.
La fiebre tifoidea se considera una enfermedad de la pobreza y el subdesarrollo, debido en gran medida por la falta de acceso a agua potable y saneamiento deficiente.
Transmisión
La S. entérica, serovar Typhi, es una bacteria Gram negativa que solo infecta a los seres humanos; sin embargo, se ha aislado fuera del huésped humano, tanto en el agua de consumo humano como en las aguas residuales.
Las personas pueden estar expuestas a través de una interacción cercana con personas infectadas a través de la manipulación de alimentos o la transmisión dentro del hogar, lo que se conoce como transmisión de ciclo corto (1).
Sin embargo, la infección por fiebre tifoidea también puede ocurrir mediante la exposición al medio ambiente, por ejemplo, a través de la ingestión de agua potable o cultivos contaminados. Esta forma de transmisión se conoce como transmisión de ciclo largo (2).
En muchos lugares con transmisión en curso de S. entérica, serovar Typhi, se desconocen los mecanismos específicos de la transmisión de ciclo largo; sin embargo, en algunos lugares, los mecanismos se han dilucidado.
En Chile, el riego de cultivos con aguas residuales fue identificado como un factor de riesgo para la fiebre tifoidea. Después de que se prohibió esta práctica, la incidencia de la fiebre tifoidea se redujo a niveles
cercanos a la eliminación (3).
En Nepal, se postuló la transmisión a través del agua potable, y se reforzó aún más mediante el muestreo ambiental (4).
Situación Epidemiológica en Venezuela
Se desconocen los datos epidemiológicos oficiales en Venezuela en los últimos seis años, que no han sido divulgados por el Ministerio del Poder Popular para la Salud. La recopilación histórica de casos oficialmente divulgados, desde 1965 hasta 2016, la presentamos en la figura N· 2. Se evidencia una reducción significativa de casos en los últimos 35 años del Siglo XX con cambio del un patrón endémico moderado y luego la aparición de brotes entre 2003 y 2005, así como en 2014. Figura N· 2
Fuentes:
1. Halbrohr Juan MSAS. La fiebre Tifoidea en Venezuela. 1984
- División de Enfermedades Notificables MSAS.
- Dirección de Vigilancia Epidemiológica MSAS 1940-1995
- BES, MPPS 2003-2016.
Gráfico elaborado por José Félix Oletta L.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación es de 7 a 14 días. Una proporción de pacientes desarrollan una bacteriemia subclínica o asintomática y la excreción fecal puede ocurrir en el período anterior al desarrollo de los síntomas, durante la infección primaria.
El síntoma predominante es la fiebre, la temperatura aumenta gradualmente durante la primera semana de la enfermedad y alcanza un punto máximo de 39oC a 40°C la semana siguiente.
Los pacientes pueden tener síntomas similares a los de la influenza, cefalea frontal , malestar general, anorexia, tos seca, odinofagia y, ocasionalmente, epistaxis. (5)
Los síntomas abdominales siempre están presentes durante la progresión de la enfermedad y pueden incluir dolor, náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea.
A medida que avanza la infección, el paciente puede desarrollar confusión intermitente. A diferencia de la malaria, habrá poca o ninguna variación diurna en la fiebre, puede haber bradicardia relativa (frecuencia cardíaca no se corresponde con la elevación de la temperatura).
La hepatomegalia y la esplenomegalia generalmente se desarrollan durante la progresión de la enfermedad. Las manchas rosadas, erupción maculopapular eritematosa que palidece a la digitopresión, son lesiones de 2 a 4 mm de diámetro, pueden desarrollarse en el tórax y el abdomen de los pacientes, no siempre están presentes. (6)
La diseminación de la bacteria, desde las placas de Peyer ocurre a través del sistema linfático y el torrente sanguíneo. La replicación celular dentro del sistema reticuloendotelial es un sello distintivo de la enfermedad y eventualmente causa los síntomas sistémicos.
Después de la replicación, la bacteria se establece en los macrófagos del hígado, el bazo y la médula ósea (6).
Las complicaciones de la fiebre tifoidea incluyen perforación intestinal tifoidea, hemorragia gastrointestinal, hepatitis, colecistitis, miocarditis, shock, encefalopatía, neumonía y anemia. La perforación intestinal y la hemorragia intestinal ocurre alrededor de la tercera semana de la enfermedad y son complicaciones graves a menudo fatales (7,8).
La hemorragia gastrointestinal ocurre hasta en un 10 % de los pacientes hospitalizados y está relacionada con la necrosis y la erosión de las placas de Peyer del intestino delgado.
En la mayoría de los casos, el sangrado es autolimitado y no requerirá más intervención o transfusión de sangre. La perforación intestinal ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y generalmente ocurre en el íleon (6).
En la era anterior a los antimicrobianos, la fiebre tifoidea tenía una tasa de letalidad de aproximadamente 10 a 30% .
Con antimicrobianos eficaces, la tasa de letalidad suele ser inferior al 1 % (5) y varía entre los países, la misma puede estar determinada por el acceso de los pacientes a los cuidados de salud.
El diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea con otros síndromes febriles provocados por virus, bacterias o protozoos, especialmente en áreas endémicas para malaria, rickettsiosis, leptospirosis, brucelosis y dengue (5, 6).
Diagnóstico microbiológico
El hemocultivo se usa comúnmente para confirmar el diagnóstico de fiebre tifoidea
con una sensibilidad de 40 a 80%. La positividad es más frecuente en la primera semana de iniciada la enfermedad.
El mielocultivo es relativamente invasivo y técnicamente exigente, puede permanecer positivo después de comenzar el tratamiento antimicrobiano a medida que el hemocultivo se vuelve negativo.
En una revisión sistemática, la sensibilidad del hemocultivo en 529 casos positivos verdaderos fue del 61 % (intervalo de confianza del 95 % de 52 a 70) en comparación con una sensibilidad del mielocultivo del 96 % (IC del 95 % de 92 a 99) (9).
El coprocultivo usualmente es positivo después de la primera semana de iniciada la enfermedad, puede permanecer positivo en los portadores crónicos y ser fuente de infección para otros seres humanos. Un coprocultivo negativo no descarta la infección porque la excreción por las heces puede ser intermitente (6).
Los antígenos febriles dan falsos positivos con otras enfermedades, por lo tanto, no deberían ser usados para el diagnóstico de fiebre tifoidea.
Otras técnicas diagnósticas son los estudios moleculares como la PCR (reacción en cadena polimerasa) , debido a su alta sensibilidad y especificidad (mayor de 95%). La PCR se puede utilizar como una herramienta útil para diagnosticar casos de fiebre tifoidea con sospecha clínica y cultivo negativo. Sin embargo, es un método diagnóstico costoso y poco accesible en países de escasos recursos (10).
Tratamiento
El tratamiento debe instaurarse lo más pronto posible para evitar las complicaciones
y las muertes. Las quinolonas y las cefalosporinas de tercera generación son los antibióticos de primera y segunda línea respectivamente.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), recomienda que cuando se detecte un patrón de resistencia extendida se deberá referir la cepa a un laboratorio con capacidad en técnicas moleculares a fin de caracterizar el linaje circulante.
La vigilancia de la resistencia antimicrobiana es un componente clave de prevención y control de la
resistencia a los antimicrobianos y debe fortalecerse, junto con la capacidad de laboratorio, para apoyar la detección de infecciones asintomáticas y fallas de tratamiento, así como para identificar las comunidades y poblaciones de alto riesgo (11).
Medidas preventivas
La prevención de la fiebre tifoidea mediante la mejora del saneamiento y un mayor acceso a agua y alimentos limpios y seguros sigue siendo fundamental.
A continuación, se mencionan medidas de prevención recomendadas por la OPS (11):
• Asegúrese de que los alimentos se sirvan cocidos y calientes.
• Consumir únicamente leche o productos lácteos pasteurizados o leche hervida.
• Evite tomar hielo a menos que esté hecho de agua segura.
• Cuando la seguridad del agua potable es cuestionable, hiérvala o, si esto no es posible, tratar el agua con desinfectantes químicos. [Desinfectantes químico: tabletas de cloro o cloro incoloro en gotas (dos gotas por cada litro de agua si la concentración es de 1 % y cuatro gotas de cloro por litro si la concentración es de 0,5 %)].
• Insistir en el lavado de manos como práctica sistemática después de defecar y antes de preparar, servir o consumir alimentos.
• Lave las frutas y verduras con cuidado, especialmente si se comen crudas. Si es
posible, los vegetales y frutas peladas por el propio consumidor.
Vacunación
Desde hace muchos años, se vienen utilizando dos tipos de vacunas (oral y parenteral) para la prevención de la fiebre tifoidea en países endémicos_ una vacuna inyectable con antígeno purificado para mayores de 2 años y una vacuna oral (en cápsulas) atenuada con organismos vivos para mayores de 5 años.
Estas vacunas no proporcionan una inmunidad de larga duración y no están aprobadas para
menores de 2 años (12).
El año 2018, el Grupo Consultivo Estratégico de Expertos (SAGE) sobre vacunas de la Organización Mundial de la Salud, recomendó el uso de la vacuna conjugada a partir de los 6 meses de vida en países donde la fiebre tifoidea es endémica.
La vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea ha sido precalificada y recomendada por la OMS, para uso de rutina y representa una herramienta para prevenir la enfermedad y las muertes por fiebre tifoidea, complementa el progreso en las mejoras de saneamiento, agua y seguridad alimentaria. En los países en los que la enfermedad es endémica, la precalificación de esta vacuna permite el acceso y la financiación prioritarios, lo que elimina obstáculos importantes para su introducción en los calendarios de inmunización de rutina. (12).
Recomendaciones
Recomendamos al MPPS, declarar la alerta epidemiológica sobre la fiebre tifoidea en Caracas, lo que permitirá establecer un sistema de vigilancia efectivo, con recursos para diagnosticar precozmente los casos, rastrear los contactos, realizar la estimación del brote, atender a los enfermos de manera oportuna y efectiva y establecer las medidas de salud pública requeridas para el control del brote.
Referencias Bibliográficas
- Vollaard AM, Ali S, van Asten H, et al. Risk factors for typhoid and
paratyphoid fever in Jakarta, Indonesia. JAMA 2004; 291:2607–15. - Crump JA. Progress in typhoid fever epidemiology. Clin Infect Dis
2019; 68:4–9. - Shuval HI Investigation of typhoid fever and cholera transmission by raw
wastewater irrigation in Santiago, Chile. Water Science and
Technology .1993. 27, 167–174. - Karkey A, Jombart T, Walker AW, Thompson CN, Torres A, Dongol S et al.
The Ecological Dynamics of Fecal Contamination and Salmonella Typhi and
Salmonella Paratyphi A in Municipal Kathmandu Drinking Water. PLoS Negl
Trop Dis. 2016 Jan 6;10(1):e0004346. doi: 10.1371/journal.pntd.0004346. - Crump JA, Sjölund-Karlsson M, Gordon MA, Parry CM. Epidemiology,
Clinical Presentation, Laboratory Diagnosis, Antimicrobial Resistance, and
Antimicrobial Management of Invasive Salmonella Infections. Clin Microbiol
Rev. 2015 Oct;28(4):901-37. doi: 10.1128/CMR.00002-15. - Ashurst V; Truong J; Woodbury B. Salmonella typhi. NIH. The National
Center for Biotechnology Information. August 8, 2022. - Birkhold M, Coulibaly Y, Coulibaly O, Dembélé P, Kim DS, Sow S. Morbidity
and mortality of typhoid intestinal perforation among children in Sub-Saharan
Africa 1995-2019: A scoping review. World J Surg. 2020 - Marchello CS, Birkhold M, Crump JA. Complications and mortality of typhoid
fever: A global systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020
Dec;81(6):902-910. doi: 10.1016/j.jinf.2020.10.03 - Mogasale V, Ramani E, Mogasale VVet al.. What proportion
of Salmonella typhi cases are detected by blood culture? A systematic
literature review. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2016;15:32. - Oliva Marín JE. Fiebre tifoidea, el arte del diagnóstico por laboratorio. Alerta
2020; 3(1):33-37. DOI: https://doi. org/10.5377/alerta.v3i1.9237
- Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Alerta
Epidemiológica: Salmonella entérica serovar Typhi haplotipo H58. 10 de octubre de
2018, Washington, D.C. OPS/OMS. 2018 Disponible en: www.paho.org
12.World Health Organization (WHO). Typhoid vaccine prequalified. 3 January - Disponible en: https://www.who.int/news/item/03-01-2018-typhoid-
vaccine-prequalified
