Dr. Juan Colan Párraga

La enfermedad cardiovascular tiene un triste récord en el mundo: En los últimos 70 años, es la primera causa de muerte por enfermedad.

Las grasas que dañan la pared arterial, colesterol o triglicéridos, que en conjunto reciben el nombre de dislipidemia aterogénica, son unos enemigos a vencer, adoptando buenos hábitos y, cuando es necesario, con medicación.

El doctor Juan Colan Párraga (*) comparte este dato con una convicción: La necesidad de estar atentos a los niveles de colesterol o triglicéridos para evitar efectos degenerantes.

El colesterol, en particular, tiene una doble identidad: El bueno y el malo. El malo lleva implícita su peligrosa carga: Elevado, puede ser causa de infarto al miocardio, accidentes cerebrovasculares y obstrucción de arterias periféricas, entre otras patologías cardiovasculares.

El bueno es de bondad relativa: Si está bajo, puede indicar enfermedad cardiovascular precoz, indica el especialista, quien a continuación ofrece amplia explicación.

-¿Cómo podemos definir el colesterol?

– Dislipidemia aterogénica es el término ideal que debería utilizarse para denominar todas las grasas que producen daño de la pared arterial y, como consecuencia, los eventos clínicos de  las enfermedades cardiovasculares.

El termino colesterol se refiere a una serie de sustancias de lípidos (grasas) que se encuentran en el organismo y circulan libremente, unidos a unas proteínas (lipoproteínas)  que lo transportan  en la sangre. Estos subtipos de grasas se conocen popularmente como colesterol malo (LDL colesterol) y colesterol bueno (HDL colesterol).

La mayor parte del colesterol que circula en el organismo (2/3) es producido en el hígado ya que el colesterol en pequeñas cantidades es necesario para que el hígado fabrique hormonas, la bilis y parte de las membranas celulares.

Solamente 1/3 parte del colesterol total viene por los alimentos ingeridos (carnes rojas, amarilla del huevo, mariscos, quesos y grasas llamadas saturadas en general).

De ese colesterol que fabrica el hígado (colesterol intrínseco), una vez que el hígado realiza las funciones enumeradas, lo que le sobra tiene que ser eliminado por el mismo hígado, por intermedio de unos sitios que tienen  las células hepáticas y son llamados receptores.

Estos receptores en algunas familias están disminuidos genéticamente y  esas son las personas que manifiestan que hacen siempre dieta y  los resultados de colesterol salen siempre elevados ya que como es la mayor producción, no eliminan ese colesterol que sobra y, a pesar de estar producido por el hígado,  esas grasas  son malas porque predisponen a  obstruir las  arterias  (infartos del miocardio, accidentes cerebrovasculares, obstrucción   arterial periférica), enfermedad de Alzheimer y  deterioro  cognitivo  en general.

El colesterol bueno (HDL colesterol)  es principalmente  genéticamente   producido y es muy difícil elevarlo. Las personas que tienen ese colesterol bueno disminuido tienen predisposición también a tener  enfermedad cardiovascular en general.

-¿Cuál es la diferencia entre colesterol malo y colesterol bueno?

-Como dijimos, el término colesterol total engloba varios tipos de grasas: Uno llamado LDL colesterol (colesterol malo), otro llamado colesterol bueno ( HDL colesterol) que protege las arterias y otra pequeña cantidad de grasas llamadas lipoproteínas intermedias (colesterol IDL ) que también daña la pared de las arterias. De manera que cuando se tiene el resultado de laboratorio, el colesterol total es la suma de todas esas fracciones de grasas.

Resumiendo, hay unas grasas que son dañinas y producen inflamación crónica de la pared de las arterias, y posterior daño con obstrucción de las mismas en décadas, y un colesterol bueno que evita el daño de la pared arterial.

En la práctica clínica se utiliza el término colesterol NO HDL que son las grasas perjudiciales en las cuales están incluidas toda esta serie de grasas malas, que también incluyen los triglicéridos, y que resulta de restar la cifra de colesterol total, menos HDL colesterol, y que actualmente se reporta en los resultados de laboratorio.

-¿Cuáles son las consecuencias del colesterol malo?

-Se ha demostrado por muchos años que mantener las cifras del colesterol malo (LDL colesterol) elevadas en forma continua, produce  aumento de las enfermedades cardiovasculares (infarto al miocardio, accidentes cerebrovasculares, obstrucción de arterias periféricas) y que su disminución  con cambios de estilo de vida (dieta y ejercicio) y terapia farmacológica  (estatinas y  anticuerpos monoclonales) han disminuido en más de  40 %  la producción de enfermedades  cardiovasculares que continúa como la primera causa de muerte  por enfermedad en el mundo entero  en los últimos  70 años. 

-¿Qué indica el colesterol bueno?

-El colesterol bueno (HDL colesterol) por estudios de observación y de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, se ha demostrado que tenerlo en niveles bajos predispone a enfermedad cardiovascular precoz. Tenerlo elevado, disminuye su incidencia.

Lo que no ha resultado muy efectivo son las terapias para aumentar los niveles  de este colesterol.

Por eso en los últimos tiempos se ha demostrado, en primer lugar, que es genéticamente establecido y, en segundo, que las terapias para aumentarlo tienen que aumentar lo que se llama el HDL funcional y no las cifras absolutas, ya que lo que evita el daño de las arterias es el  HDL colesterol que desinflama la pared de las arterias y produce regresión de las obstrucciones  de las arterias que ya se han formado

-¿Valores de colesterol que debemos tener según la edad?

-En los últimos años se han modificado las metas de las cifras de colesterol que se deberían tener para realizar prevención cardiovascular.

Existen dos tipos de prevención cardiovascular:

–Prevención primaria que son aquellas personas que no han tenido episodios clínicos de enfermedad cardiovascular (infarto miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica) a excepción de los diabéticos que se consideran que ya han presentado una enfermedad arterial.

-Prevención secundaria. Se trata de aquellos pacientes que ya han sido diagnosticados como portadores de enfermedad arterial y, en este grupo, se suma a los pacientes diabéticos a pesar de no haber presentado episodios clínicos de infarto miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica.

-¿Cuáles son las indicaciones según se trate de pacientes en prevención primaria o secundaria?

-Para los pacientes en prevención primaria los niveles varían de acuerdo a la edad y la presencia de otros factores de riesgo para enfermedad arterial (hipertensión,  obesidad, hábitos tabáquicos y aumento de resistencia a  la insulina, por ejemplo).

En líneas generales, deben tener el colesterol total por debajo de 200 miligramos por decilitro (mgs /dl) pero se toma el colesterol LDL a cifras por debajo de 100 mgs, que sería el ideal, y el colesterol NO HDL que no sea superior a 130 mgs/dl.

Recordamos que esta cifra incluye también otras grasas malas como triglicéridos.

El nivel de HDL colesterol varía también de acuerdo al sexo y se toma mayor de 55 Mg/dl en hombre y en mujeres mayor de 45 (Mg/dl)  pero mientras más alto mejor.

Las mujeres, antes de la menopausia, tienen elevados estrógenos naturales y por eso tienen cierto efecto protector vascular hasta después de la misma.

En prevención secundaria hay que ser más agresivo. Por eso se toma el término de mientras más bajo mejor para evitar un nuevo evento cardiovascular y por eso se toma el LDL colesterol por debajo de 70 mgs/dl e incluso  en aquellos que tienen  varios factores de riesgo cardiovascular la cifra de  menos de 55 mgs /dl.

En el caso de la población latinoamericana, en líneas generales el 60% tiene más de dos factores de riesgo.

Existe una determinación de otro tipo  de grasas que indirectamente están en las cifras de colesterol NO HDL que son los triglicéridos y deben estar  en cifras inferiores a 150 mgs/dl.

–¿Puede una alteración crónica del colesterol indicar que existe alguna alteración en el organismo?

-En el caso de las personas que presentan cifras elevadas de colesterol en múltiples oportunidades, y más si es del colesterol malo (LDL colesterol) se debe sospechar que presenta una alteración metabólica que se llama hipercolesterolemia familiar, de origen genético.

De acuerdo con las cifras y el tiempo con que lo viene presentando, debe tener ya daño de la pared arterial así no haya presentado síntomas y es lo que se llama arterioesclerosis subclínica. 

La hipercolesterolemia familiar presenta una incidencia de 3% de la población mundial y ha tenido mucho interés en los últimos años.

Hay dos tipos:

-Hipercolesterolemia familiar heterozigotica: En este caso la mayoría  tiene disminuidos el número de receptores hepáticos para eliminar el LDL colesterol, que son aquellos que a pesar del tratamiento mantienen niveles elevados de colesterol malo o que al suspender el tratamiento  se eleva de nuevo a pesar de la dieta y ejercicio o que de entrada  han presentado un LDL colesterol mayor de 190mgs /dl 2.

-Hipercolesterolemia familiar homozigotica. En esta situación no tienen receptores hepáticos para eliminar el LDL y mantienen cifras de colesterol por encima de 500 mgs /dl.

Estas personas que presentan esta patología tienen que ser estudiadas en forma profunda y  recibir tratamiento crónico con terapia de cambios de estilo de vida, dieta y terapia farmacológica ( estatinas, ezetimibe y  anticuerpos monoclonales)  de por vida ya que están predispuestas a presentar  enfermedad cardiovascular precoz (infarto miocardio, accidentes cerebrovasculares, enfermedad arterial periférica).

Es una enfermedad genética y se manifiesta a edades tan tempranas como la adolescencia. 

En la gráfica se demuestran todos los estudios que desde hace más de 30 años se han realizado en los cuales se demuestra que bajar el colesterol, en este caso con estatinas, disminuye en forma significativa la producción de enfermedades cardiovasculares.

-¿Qué tipo de  dieta y ejercicios son indicados para cambios de estilo de vida?

– Los cambios de estilo de vida incluyen no solamente aprender hábitos alimenticios saludables, sino también realizar ejercicio en forma regular, manejar el estrés emocional, moderar el consumo de hábitos alcohólicos, entre todos.  Los cambios en estilo de vida constituyen la primera medida terapéutica que se indica en todas las dislipidemias, en conjunto con la terapia farmacológica si fuera necesaria.

A finales del año 2016, realizamos una reunión de varios profesionales, representantes de varios países de Latinoamérica que  nos  dedicamos  al tema, y se elaboró un documento (ver láminas anexas con resumen de indicaciones de cambios de estilo de vida adaptados a la región) de incidencia, diagnóstico y terapéutica para el manejo de nuestros pacientes latinoamericanos.

Este artículo fue publicado de manera original en abril 2020. Es un homenaje en el Día del Corazón

Doctor Juan Colan Párraga

El doctor Juan Colan Párraga es cardiólogo clínico-cuidados críticos. Profesor en Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Escuela Razetti (Universidad Central de Venezuela). Expresidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología y miembro del Board Internacional para la Prevención de la Enfermedad Coronaria (Sociedad Mundial de Cardiología).