Dr. Igor F. Palacios
La crisis del covid-19 ha afectado todos los aspectos de la atención clínica y la toma de decisiones, afirma el Dr. Igor F. Palacios, quien analiza distintos escenarios vinculados con el virus y la enfermedad cardíaca.
Observa que el volumen de casos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) ha disminuido durante la pandemia de covid-19, pero manifestaciones similares que imitan un infarto con elevación del segmento ST siguen ocurriendo en estos paciente.
Al momento de la atención para un procedimiento de cateterismo cardíaco o una intervención coronaria percutánea (ICP), es necesario evaluar varias condiciones que describe el especialista:
- Estado de EPOC (positivo o PUI)
- Riesgo percibido de descompensación clínica (es decir, reanimación cardiopulmonar / intubación)
- Riesgo de exposición del personal de atención
- Riesgo y pronóstico del paciente si es positivo a covid-19
- Disponibilidad y confiabilidad del equipo de protección personal
La evaluación de estos factores, observa, también puede llevar a un retraso en la revascularización cuando se considera el uso de una ICP primaria.
Las manifestaciones cardiovasculares en el paciente covid-19 son complejas: los pacientes pueden presentar Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
Sin embargo, las condiciones que imitan el STEMI también se pueden hacer presentes, como la miocarditis que simula una presentación de STEMI, la miocardiopatía por estrés, la miocardiopatía no isquémica, el espasmo coronario o la lesión del miocardio sin un IAM tipo I o tipo II documentado.
Esta figura resume los posibles mecanismos de lesión del miocardio en el síndrome cardiovascular agudo covid-19:
Se desconoce la prevalencia de la enfermedad covid-19 en la población estadounidense.
En ciertas regiones, prevalece la propagación comunitaria del SARS-CoV2 y la sensibilidad de las pruebas es imperfecta. Además, los pacientes que dan positivo por covid-19 pueden ser asintomáticos a pesar de las anomalías significativas observadas en la tomografía computarizada (TC) de tórax y parece haber un riesgo significativo de transmisión asintomática de la enfermedad.
Cuando se desconoce el estado de covid-19 de un paciente en el momento que se considera la activación urgente del laboratorio de cateterismo cardíaco, es necesario considerar factores importantes tales como la utilización de recursos, la exposición del personal y la toma de decisiones clínicas antes de activar el laboratorio.
Durante la pandemia de covid-19, la ICP primaria sigue siendo el estándar de atención para los pacientes con STEMI en los hospitales capacitados en este procedimiento, con un equipo de expertos y en condiciones adecuadas.
-¿Cuáles son las enfermedades asociadas al corazón y al covid-19 que puede desarrollar un paciente infectado con el virus?
-Existen dos aspectos importantes entre la infección por covid-19 y enfermedades cardiovasculares.
En primer lugar, el paciente con covid-19 puede presentar evidencia de enfermedad cardiovascular producida por la infección del virus.
El paciente puede presentar un infarto al miocardio por elevación del segmento ST, con obstrucción coronaria o estenosis grave de la arteria culpable y debe tratarse con intervención coronaria percutánea (ICP)/ stent de emergencia.
Sin embargo, los pacientes con covid-19 pueden presentar elevación del segmento ST sin evidencia de obstrucción coronaria, como es el caso de miocarditis aguda producida por el virus, miocardiopatía de estrés o síndrome de Takotsybuse, espasmo coronario y trombosis coronaria que ocurren como consecuencia del estado de inercia, a menudo asociado con la infección por el virus.
Estas condiciones se agrupan como condiciones que imitan el Infarto Agudo de Miocardio.
El segundo aspecto, es que el paciente con evidencia de enfermedad cardiovascular y factor de riesgo positivo de enfermedad coronaria tiene una mayor mortalidad cuando presenta covid-19.
La presencia de enfermedades cardiovasculares como enfermedad de las arterias coronarias, valvulopatías, enfermedades hereditarias congénitas y miocardiopatías, así como aquellas con factores de riesgo positivos de enfermedad coronaria, tipo diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión arterial y obesidad, tienen un mayor riesgo de mortalidad cuando se infectan con el virus.
Lo mismo ocurre con pacientes con problemas médicos mayores como EPOC, insuficiencia renal, cáncer, inmunosupresión, edad avanzada…
-¿Hay riesgos particulares en el caso del paciente cardíaco?
Sí, la morbilidad y la mortalidad es mayor cuando estos pacientes presentan infección por covid-19.
–Una publicación de la Sociedad Argentina de Cardiología advierte que muchos pacientes se quejan de palpitaciones, dolor de pecho y disnea de modo posterior al padecimiento. ¿Qué ocurre en este tipo de pacientes luego de pasar la enfermedad?
-Los pacientes con miocarditis viral o miocardiopericarditis, pueden tener durante un periodo de tiempo síntomas, debido a la remodelación miocárdica en curso y la disfunción diastólica asociada con la inflamación del miocardio producida por la infección viral.
De manera similar si ocurre daño miocárdico como resultado de IM del segmento ST, miocardiopatía por estrés, espasmo coronario entre otros.
En general, los pacientes se sienten cansados, incluso después del alta hospitalaria con pruebas de covid-19 negativas y los pacientes necesitarán un seguimiento clínico y ecocardiográfico estrecho.
-¿Cuáles son las recomendaciones generales para el paciente, en particular en el caso del paciente cardíaco, si se llega a infectar del virus?
-Si el paciente es identificado como un paciente con alto riesgo de muerte u otras complicaciones, debe buscar consejo médico de inmediato, pruebas de covid-19 y una evaluación cardíaca más probable para identificar enfermedades cardíacas y factores de riesgo como hipertensión, obesidad y diabetes mellitus.
El paciente debe ser evaluado en la sala de emergencias y, más probablemente, ingresado en el hospital para un control cuidadoso y una terapia apropiada cuando esté indicado.
-Un paciente cardíaco, covid positivo, a la espera de operación, ¿debe posponerla o, si es urgente, someterse al procedimiento?
-Por supuesto, lo mejor será posponer el procedimiento quirúrgico después del control de la infección y de su enfermedad cardíaca y el control y optimización de los factores de riesgo. Si la cirugía es de emergencia, se puede realizar como emergencia bajo un cuidadoso control de la anestesia y después del procedimiento quirúrgico un uso adecuado de IBP.
-¿Podemos decir que la pandemia se ha convertido en todo un desafío para la ciencia médica desde las diferentes especialidades?
-Sí, la pandemia ha provocado cambios importantes en la forma en que practicamos la Medicina en la actualidad. Por ejemplo, hemos sido testigos de un aumento significativo de consultas virtuales y un retraso en los procedimientos de programación electiva.
Sin embargo, las afecciones médicas que requieran tratamiento de emergencia, como aquellos pacientes con infarto de miocardio por evolución del segmento ST, deben someterse a un cateterismo cardíaco de emergencia y, si es posible, ICP /stent coronario, ya que se ha establecido como el procedimiento de elección para el tratamiento de este tipo de pacientes.
Dr. Igor F. Palacios
El Dr. Igor F. Palacios (Caracas, Venezuela) se graduó de médico cirujano con honores Magna cum laude en 1969, de la Universidad Central de Venezuela, Caracas. Completó su programa de formación inicial en el Hospital Universitario de Caracas, antes de trasladarse al Hospital General de Massachusetts, Boston, MA, EE. UU., para obtener el título de cardiólogo con el profesor Edgar Haber en 1974. En 1990, fue nombrado director de Cardiología Intervencionista. Programa del Hospital General de Massachusetts. El Dr. Palacios es un experto, reconocido internacionalmente en el campo de la cardiología intervencionista y pionero en el campo de las intervenciones percutáneas para la cardiopatía estructural. En 1999 recibió el Gran Cordón del Libertador, que es el más alto honor que otorga la República de Venezuela. En 1997, recibió el premio al Médico del Año y ha sido reconocido como uno de los mejores médicos de los Estados Unidos por Woodward / White, Inc. durante más de 10 años. Es miembro fundador de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista. Es autor de más de 430 artículos y 31 capítulos de libros. Fuente: Hospital General de Massachusetts
