El éxito de un trasplante renal depende de algunos factores como la compatibilidad entre donante y receptor. Sin embargo, hay pacientes que permanecen en lista de espera debido a que han desarrollado algunos anticuerpos contra antígenos del sistema HLA. Afortunadamente, existe la terapia de desensibilización que en Panamá la ofrece la CSS. Un artículo publicado por la Dra. Karen Courville y el Dr. Norman Bustamante en la plataforma de acceso abierto Intech Open ofrece nuevas perspectivas
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI | Miembro de CENCAM y ISNi3C
La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
Para que se pueda realizar un trasplante renal, es importante conocer que existe el sistema HLA por sus siglas en inglés o Sistema de Antígenos Leucocitarios Humanos. Este sistema está compuesto por proteínas en la superficie de las células y son esenciales para el reconocimiento del sistema inmune propio y no propio, como en el caso del trasplante renal, que se recibe un riñón “prestado”.
Para recibir un trasplante renal se hacen pruebas de compatibilidad in vitro (en el laboratorio) con el suero o sangre del donante y el del receptor, en donde están sus células. Es importante que haya compatibilidad de grupo sanguíneo, que los antígenos del donante sean lo más parecidos al del receptor, y en caso de que no lo sean, que no tenga anticuerpos contra ese donante para que no suceda lo que se llama rechazo del injerto.
Inmunología: importante y básica en nuestro sistema
Los genes que forman el Sistema HLA se encuentran en el cromosoma 6 y se heredan en un patrón Mendeliano;, es decir, una mitad de cada padre. El sistema está dividido en 3 clases: la Clase I, que se encuentra casi en todas las células nucleares del cuerpo y son importantes para detectar células anormales o infectadas y luego las presentan a las células T citotóxicas.
La Clase II se encuentran en células presentadoras de antígenos, como los macrófagos, células dendríticas y células B, y su trabajo es presentar antígenos a las células T para producir la respuesta inmune ante patógenos. La Clase III no está directamente dirigida con presentación de antígenos.
Para evitar el rechazo, los pacientes trasplantados reciben medicamentos conocidos como inmunosupresores y antes del trasplante se evalúa la compatibilidad con el donante, ya que mientras más parecido genéticamente, mejores oportunidades de éxito de vida de años de duración para el nuevo riñón.
Sin embargo, hay muchos pacientes que se han expuesto a antígenos durante su vida, ya sea por las transfusiones sanguíneas, trasplantes previos y en las mujeres, los embarazos. Estas situaciones producen una exposición a células de otras personas y los pacientes generan anticuerpos contra esas células y, en el evento de que un paciente requiera un trasplante renal por enfermedad renal crónica, puede ser que no encuentre un donante adecuado y esta situación produzca que estos pacientes permanezcan en la lista de espera por muchos años.
Mecanismos para desensibilizar a los pacientes
Existen algunas terapias que se pueden administrar a estos pacientes para eliminar o disminuir los niveles de algunos anticuerpos que son específicos para los donantes. No hay un solo protocolo, pero hay tres mecanismos para llevarlo a cabo, ya sea por remoción de los anticuerpos, inhibición de su producción o la utilización de algunos medicamentos. Estos tratamientos se pueden usar para programa de donante vivo relacionado, como para pacientes en espera de donante fallecido.
Para la remoción de anticuerpos existen terapias conocidas como la plasmaféresis o intercambio plasmático y la inmunoadsorción. Estas son técnicas diferentes, pero todas permiten que pase el plasma, que es un componente de la sangre, y es en donde se encuentran los anticuerpos no deseados para removerlos, pero no permiten que pasen las células sanguíneas, como los glóbulos rojos, glóbulos blancos y las plaquetas. Luego se realiza el reemplazo con albúmina, solución salina con albúmina o plasma fresco congelado, dependiendo de algunas situaciones particulares.
El otro mecanismo es la inhibición de la producción de anticuerpos. Nuestro cuerpo tiene unas células que recuerdan antígenos para la producción futura de anticuerpos; es decir, tienen memoria. Estas células B pueden producir millones de anticuerpos en solo unos días al reencontrarse con ese antígeno al que hayan sido expuestos en algún episodio previo. Si esos anticuerpos son contra el riñón donado, se produciría un rechazo del órgano. En estas células B existen algunas proteínas, como los CD20, y estas pueden inhibirse mediante algunos medicamentos, lo que hace que estas células de memoria no puedan identificar el antígeno y no produzcan el anticuerpo.
El otro mecanismo es la utilización de inmunoglobulinas. Se pueden utilizar para producir una respuesta inmunomoduladora a través de la inhibición de la generación de citoquinas inflamatorias, activación de complementos e inhibición de producción de anticuerpos. Cuando se utilizan en estos pacientes sensibilizados, se disminuyen la producción de anticuerpos anti HLA, lo que contribuye a una mejoría en la duración de la vida del injerto renal.
Evaluación de indicación y experiencia en Panamá
Los protocolos de desensibilización son utilizados para los pacientes que han sido identificados como pacientes de alto riesgo, quienes tiene una determinación de anticuerpos o panel reactivo de anticuerpos (PRA) mayor de 0%, que son alrededor de un 30%, y de estos, un 15% son altamente sensibilizados (hipersensibilizados), con un PRA mayor de 80%.
Esta determinación se realiza en el laboratorio Nacional de Trasplante de la Caja de Seguro Social de Panamá. Estos pacientes permanecen por mucho tiempo en la lista de espera, y la desensibilización ofrece una oportunidad de vencer la barrera inmunológica que impide en muchos casos la realización de un trasplante renal.
En los pacientes que no cuenten con donante vivo HLA compatible, y en nuestro medio donde no contamos, con listas alternas para pacientes altamente sensibilizados ni programas de donación cruzada, la desensibilización es una estrategia terapéutica aceptada y con buenos resultados a la corto y mediano plazo, y que están disponibles en nuestro país en algunos de los centros de evaluación de Nefrología y Trasplante de la Caja de Seguro Social.
En esta ocasión les compartimos parte de esa experiencia con la publicación de casos llevados a cabo con éxito con esta terapia, de pacientes panameños tratados en nuestro centro 10.37980/im.journal.rmdp.20211735, y con la publicación de un capítulo que revisa con más detalle sobre las terapias de desensibilización y lo que se visualiza para el futuro en este tema. https://www.intechopen.com/online-first/1192512 (ambos disponibles mediante el enlace)
- Dra. Karen Courville, FACP, SNI, Nefrología, Hospital Dr. G. N. Collado, CSS
- Dr. Norman Bustamante, nefrólogo, Hospital Dr. G. N. Collado, CSS
Las referencias de las dos publicaciones:
- Bustamante N, Pecchio M, Vernaza-Kwiers A, Ortiz L, Courville K. Proceso de desensibilización ANTI-HLA en receptores de donante vivo HLA Clase II incompatible con anticuerpos donante específico. Rev Med Pan. 2021;41(1):14-21. DOI: 10.37980/im.journal.rmdp.20211735
- Courville K, Bustamante N. Overcoming the hurdle: HLA mismatch and desensitization therapy in kidney transplantation. 2024. In: Advances in Kidney Transplantation. Ed. Intech Open DOI:10.5772/intechopen.1006522 https://www.intechopen.com/online-first/1192512
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI | Miembro de CENCAM y ISNi3C
