Investigadores del Hospital Dr. Gustavo N. Collado y el equipo del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas produjeron un estudio que demuestra la necesidad de optimizar los valores de hemoglobina en el paciente renal
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI | Miembro de CENCAM y ISNi3C
La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
La anemia es una complicación común en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Se caracteriza por una disminución en el número de glóbulos rojos o en la cantidad de hemoglobina en la sangre. Las causas son múltiples; desde una producción endógena insuficiente de eritropoyetina y/o a una disminución de la respuesta eritropoyética, como consecuencia del estado inflamatorio secundario a toxinas urémicas; deficiencias nutricionales con depósitos disminuidos de hierro, acido fólico y niveles de B12 y la disminución de la vida media de los eritrocitos, como factores añadidos.
A medida que la tasa de filtración glomerular disminuye entre 30 ml/min/m2 a 15 ml/min/m2, es decir a medida que disminuye la función del riñón, aumenta el porcentaje de pacientes que presentan algún grado de anemia. La identificación de la anemia en estas etapas, previo al inicio de la diálisis y su manejo, es importante para reducir el estado de hipoxia tisular que empeora la capacidad física y reduce la calidad de vida, al producir empeoramiento cardiovascular en pacientes con hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad.
Complicaciones cardiovasculares en el paciente renal con anemia
La anemia puede causar fatiga, debilidad y disminución de la capacidad funcional, lo que impacta negativamente en la calidad de vida del paciente. La anemia en pacientes con ERC está relacionada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La disminución de la hemoglobina puede llevar a una mayor hipoxia tisular, lo que puede provocar sobrecarga del corazón y aumentar la presión arterial, por lo que el manejo adecuado de la anemia puede ayudar a prevenir complicaciones como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y otros problemas cardiovasculares.
Conexión riñón, hemoglobina, corazón
En un paciente con anemia se producen algunas alteraciones fisiológicas que pueden ser responsables del aumento de riesgo cardiovascular. La anemia puede ser causa de la hipertensión debido a mecanismos como la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que se encarga de regular el sodio y la retención de agua para mantener volumen. Si se produce una sobrecarga de volumen, se produce hipertensión y esto puede llevar al desarrollo de insuficiencia cardíaca.
La anemia puede exacerbar la isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria, aumentando el riesgo de infartos, ya que hay alteraciones en la oxigenación celular, que también puede predisponer al desarrollo de arritmias cardiacas.
La persistencia de anemia produce alteraciones celulares en el músculo miocárdico, produciendo hipertrofia o agrandamiento del corazón, lo que se traduce en un aumento del trabajo y las resistencias del músculo, y sumado a lo anterior, aumento de la mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC.
Causas de la anemia en el paciente renal
La eritropoyetina es una hormona producida por los riñones que estimula la médula ósea para producir glóbulos rojos. En la ERC, los riñones no producen suficiente eritropoyetina, lo que lleva a una disminución en la producción de glóbulos rojos.
Además, en el ambiente urémico, la vida media de los glóbulos rojos disminuye de 90 días hasta 30 días. Estos pacientes presentan retención de sustancias tóxicas, como amonio, que va produciendo lo que se conoce como gastritis urémica, que disminuye el apetito. Esto produce pérdida de peso y malnutrición, con pérdidas de los depósitos de co-factores. El hierro es un mineral esencial para la producción de glóbulos rojos. Los pacientes con ERC pueden tener deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre, la mala absorción o la diálisis. La vitamina B12 y el ácido fólico son esenciales para la producción de glóbulos rojos.
Síntomas de anemia
Los síntomas de la anemia en el paciente renal pueden incluir fatiga, debilidad, palidez, dificultad para respirar, mareos, dolor de cabeza, y taquicardia. Los síntomas aumentan a medida que disminuye más el valor de hemoglobina. Es importante conocer que se considera anemia severa con la hemoglobina por un valor menor de 10 g/dL. La anemia puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes con ERC, ya que puede dificultar la realización de las actividades cotidianas y también puede aumentar el riesgo de complicaciones cardíacas.
Estudios anemia en el paciente renal: Provincias Centrales
Investigadores del Hospital Dr. Gustavo N. Collado y el equipo del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas realizamos un seguimiento a 105 pacientes que fueron evaluados durante el año 2017 en la consulta de Nefrología y a los que se les dio seguimiento por 3 años, para evaluación de referencia a Nefrología, diagnóstico de anemia y mortalidad cardiovascular asociada.
Participaron en el estudio, además de la Dra. Karen Courville, Dra. Virginia Núñez Samudio, Dr. Norman Bustamante, Dra. Maydelin Pecchio, Lic. Raúl Cumbrera, Lic. Gumercindo Pimentel y Dr. Iván Landires.
Siguiendo los criterios establecidos por KDIGO para caracterizar anemia en el paciente renal, esta se definió como hemoglobina (Hb) entre 10 a 11 g/dL y la anemia grave como Hb inferior a 10 g/dL. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de hemorragia gastrointestinal superior o inferior, hemoglobinopatías conocidas o neoplasias malignas hematológicas conocidas. Estos pacientes no tuvieron requerimiento de terapia de reemplazo renal o diálisis durante el seguimiento en el estudio.
De los 105 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, la mediana de edad fue 71 años (RIC 64-79), el 56% eran hombres. La tasa de filtración glomerular estimada fue de 23 ml/min/m2 (RIC 18,4 – 29,4 ml/min/m2). Entre las causas de referencia, ninguno de los pacientes fue remitido por anemia: el 100% fue remitido por creatinina elevada. Al evaluar la anemia, el 57% de los pacientes tenía Hb menor de 11 g/dL y el 35% tenía Hb menor de 10 g/dL. Ningún paciente tenía estudios de anemia al momento de la primera evaluación y de estos pacientes el 76% no tenía tratamiento indicado.
Pudimos observar que un 85% de los pacientes del grupo de estudio presentaron algún evento cardiovascular, 35% en el grupo con Hb mayor a 10.1 g/dL y 50% en el grupo con Hb menor de 10 g/dL. Sin embargo, en el grupo con Hb menor de 10, los eventos cardiovasculares se presentaron en el grupo con mayor pérdida de filtrado glomerular, por lo que evitar la progresión de enfermedad renal debe ser la estrategia más importante a implementar en todos los centros de atención primaria y la optimización de los valores de hemoglobina durante el manejo en estadío 4 pudiera ser beneficioso en disminuir el riesgo cardiovascular antes del inicio de diálisis.
La prevalencia de anemia en esta población, con ERC4, fue superior al 50%. Este estudio demuestra que en nuestra región los médicos de atención primaria están poco sensibilizados en el diagnóstico y el manejo de la anemia en etapas previas a la diálisis. Se sabe que la principal causa de muerte en estos pacientes sigue siendo cardiovascular, por lo que el manejo temprano de la anemia es importante para reducir el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y transfusiones sanguíneas, por lo que es importante mejorar el diagnóstico y tratamiento con médicos de atención primaria, antes de la derivación al nefrólogo. Este estudio fue publicado en la Revista Colombiana de Nefrología, y es de libre acceso. Ir al enlace:
http://doi.org/10.22265/acnef.11.2.794
En resumen, el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica en estadío 4 no solo mejora su bienestar general, sino que también es esencial para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares importantes.
Por: Dra. Karen Courville FACP, SNI | Miembro de CENCAM y ISNi3C
