Embarazo y Enfermedad Renal Crónica

Por: Dra. Karen Courville

La prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica  (ERC) va en aumento a nivel mundial.  Poco a poco se ha ido retrasando la edad de maternidad: en los mediados de los años 70 la media de edad de las madres era de 28 años.  Para el 2021, la media era de 32 años, con un aumento en el número de madres de 40 años, lo que conlleva a que con mayor frecuencia veamos pacientes con  embarazos y algún grado de Enfermedad Renal Crónica.

Existen diversas maneras de medir la función renal y estimarla, mediante pruebas en sangre, utilizando el valor de la creatinina y aplicándola en fórmulas para la Tasa de Filtración Glomerular. 

En la embarazada no es aconsejable utilizar estas fórmulas debido a que infraestiman la función renal. Se puede utilizar el valor de creatinina y realizar la medición en orina de 24 horas con la cuantificación de proteínas.

¿Qué le ocurre a los riñones en el embarazo?

Durante la gestación ocurren algunos cambios en la mayoría de los sistemas y órganos del cuerpo.

El volumen sanguíneo debe aumentar e incrementa el gasto cardíaco.  Las resistencias en la vasculatura del cuerpo disminuye y se presenta, en la mayoría de los casos, una disminución de la presión arterial. 

A medida que el útero va aumentando de tamaño, puede producir una compresión mecánica en la vejiga, lo que pudiera causar una retención en la orina y un aumento en el tamaño de los riñones, lo que se conoce como hidronefrosis y como es esperado, sería una hidronefrosis fisiológica, ya que regresa al tamaño normal una vez concluido el período del embarazo. 

La Tasa de Filtración debe aumentar en 50%,  la creatinina disminuir a valores  de 0.4-0.6 mg/dL y la excreción de proteínas puede considerarse normal hasta 300 mg por día.

¿Cómo se clasifica la Enfermedad Renal Crónica en una embarazada?

Debido a que existen algunas alteraciones fisiológicas, en el embarazo se utiliza una clasificación adaptada que depende del valor de creatinina al inicio de la gravidez y que nos ayuda a valorar el riesgo de complicaciones durante el embarazo.  Utilizamos un corte de valor de creatinina de 1.5 mg/dL para evaluar si la ERC es leve, y si es más de 2.5 mg/dL es severa.

Adaptado de: Davison-Lindheimer, Renal Disorders, 2004  y Pérez-Calvo C, Rev Colom de Nefrol, 2021

¿Qué riesgo presenta la Enfermedad Renal Crónica en el embarazo?

Las adaptaciones fisiológicas que se conocen que pasan en un riñón normal, no se producen de la manera esperada en una paciente conocida con ERC.  A mayor valor de creatinina, pueden presentarse mayores alteraciones en la hemoglobina, y presenter anemia importante; puede empeorarse la función renal, y consecuentemente acumularse toxinas urémicas, las cuales son nocivas para el feto;  también se pueden presentar alteraciones en las concentraciones de calcio y fósforo.

Se ha evaluado en los estudios de seguimiento que la Enfermedad Renal Crónica es un factor de riesgo que aumenta la incidencia de algunas complicaciones durante el embarazo, como preeclampsia grave, muerte intrauterina, muerte neonatal, parto prematuro temprano (< 34 semanas) y bajo peso al nacer (< 1500 g).   

Estas complicaciones aumentan directamente con el aumento de valor de la creatinina, presentándose entre un 15 a 20% de las embarazadas con afectación renal leve, pero hasta en un 50% en las pacientes con enfermedad renal crónica severa con creatininas más de 2.5mg/dL.

Existe una importante relación entre la ERC y la hipertensión: la paciente puede sufrir de hipertension crónica previamente o desarrollarla durante el embarazo.

La hipertensión aumenta el riesgo de resultados adversos durante el embarazo, como parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino y preeclampsia, e incrementa el riesgo de desarrollar ERC.

¿Cuáles son las recomendaciones de manejo de la ERC durante el embarazo?

En los programas de seguimiento de control de embarazo en nuestro país están normados los laboratorios que se le solicitan a las pacientes en estado de gravidez desde el inicio.  Estos incluyen pruebas de creatinina, evaluación de proteínas en orina y toma de presión arterial. 

Un adecuado control podrá identificar a las pacientes en riesgo, si no eran conocidas, y poder darle un seguimiento estricto. 

En pacientes conocidas con ERC previo a un embarazo, el control adecuado de las cifras tensionales, y en la meta de < 140/90 es lo ideal antes del embarazo para disminuir las complicaciones.  Los embarazos planificados en pacientes con enfermedades crónicas son importantes para poder realizar los ajustes necesarios en los medicamentos, ya que existe una lista de medicamentos conocidos que se pueden utilizar de manera segura durante el embarazo para cada indicación.

En las pacientes que realizan terapia de reemplazo renal, como hemodiálisis o diálisis peritoneal, las tasas de fertilidad son bajas.  Para tener embarazos exitosos en diálisis, existen condiciones importantes como el aumento de horas  para remover las sustancias tóxicas en sangre y aumentar la dosis de diálisis que se adminstra, pero a pesar de que se logre, las tasas de partos prematuros con menos de 37 semanas , con bajo peso al nacer y la tasa de muerte fetal son más altas que en la población embarazada sin enfermedad renal.

En las pacientes con Trasplante Renal se recomienda esperar mínimo un año luego del trasplante y se deben ajustar los medicamenos inmunosupresores para evitar aquellos fetotóxicos, con lo cual se logra culminar embarazos con éxito.

La Enfermedad Renal Crónica  es una condición poco frecuente en las mujeres embarazadas.  Es muy importante realizar un adecuado control prenatal, ya que la ERC se asocia con peores desenlaces maternos y fetales, por lo que un seguimiento estricto puede contribuir a un desenlace exitoso tanto fetal como materno.