Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI
La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
La estadificación de la enfermedad renal crónica (ERC) mediante fórmulas como la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se aplica en pacientes de diferentes grupos de edad, incluidos individuos mayores y más jóvenes. Sin embargo, hay algunas consideraciones a tener en cuenta respecto a la interpretación y aplicación de las fórmulas de estadificación de la ERC en diferentes cohortes de edad.
Es importante que se considere el contexto clínico individual y los posibles cambios relacionados con la edad al interpretar los valores de TFGe y estadiar la ERC, ya que cada paciente tiene circunstancias únicas, relacionadas con su estado general, enfermedades de fondo y el envejecimiento.
La fórmula más comúnmente utilizada para estimar la TFG es la ecuación de Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) y, más recientemente, la ecuación de la Colaboración en Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) se usa ampliamente.
Edad y creatinina
Estas fórmulas tienen en cuenta factores como la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza para estimar la TFG. La edad es un componente clave en estas fórmulas y su inclusión refleja la disminución natural de la función renal que puede ocurrir con el envejecimiento. A medida que las personas envejecen, suele haber una disminución gradual de la TFG y las fórmulas tienen en cuenta esta disminución esperada. Eso no significa que todos los adultos mayores tienen enfermedad renal, y por eso es muy importante el conocimiento del proceso normal de envejecimiento y el envejecimiento renal.
Existen factores que debemos tomar en cuenta en la población adulta mayor, como la masa muscular.
A medida que las personas envejecen o experimentan condiciones que conducen a una disminución de la masa muscular (como ciertas enfermedades, inmovilización o desnutrición), la producción de creatinina disminuye.
Menos masa muscular significa menos degradación del fosfato de creatina y, en consecuencia, menor producción de creatinina. La creatinina es un producto de desecho producido por los músculos durante las actividades diarias normales. Los riñones lo filtran de la sangre y lo excretan por la orina.
El nivel de creatinina en la sangre se utiliza a menudo como marcador de la función renal, y los niveles más altos indican una disminución de la filtración renal. En personas con masa muscular reducida, la menor producción de creatinina puede conducir potencialmente a una sobreestimación de la función renal cuando se utilizan ecuaciones basadas en creatinina.
La evaluación clínica es esencial, ya que, en personas mayores, se deben considerar factores como las comorbilidades, el estado funcional y la salud general y agregarlos al valor cuantificado de filtrado para hacer una evaluación completa.
Las personas mayores suelen tener una mayor prevalencia de enfermedades comórbidas, como hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares, que pueden contribuir a la disminución de la función renal. Estas afecciones deben tratarse al mismo tiempo que la ERC, pero es posible que los adultos mayores con un buen control de su enfermedad tengan una disminución del filtrado, sin que esto signifique un riesgo de ingresar a una terapia de reemplazo renal o diálisis, o que sean referidos de manera urgente al especialista.
Estadíos de ERC
La enfermedad renal crónica (ERC) generalmente se clasifica en cinco etapas según la tasa de filtración glomerular (TFG), que es una medida de qué tan bien están funcionando los riñones. La TFG es una estimación del volumen de líquido filtrado por los riñones por unidad de tiempo. Las etapas están definidas por las directrices de la Fundación Nacional del Riñón (NKF) y las directrices para la mejora de los resultados globales de la enfermedad renal (KDIGO). Estas son las cinco etapas de la ERC:
Etapa 1: Daño renal con TFG normal o aumentado (TFG ≥ 90 ml/min/1,73 m²): en esta etapa temprana, hay evidencia de daño renal, como la presencia de proteínas anormales u otros marcadores en la orina, pero la TFG es normal o sólo ligeramente reducida. La función renal todavía se considera relativamente normal.
Etapa 2: Daño renal con TFG ligeramente disminuida (TFG 60-89 ml/min/1,73 m²): hay daño renal y hay una leve reducción de la TFG. Los riñones todavía pueden filtrar la sangre de manera eficaz, pero existe un mayor riesgo de progresión a etapas más avanzadas si no se abordan los factores de riesgo.
Etapa 3: Disminución moderada de la TFG (TFG 30-59 ml/min/1,73 m²): esta etapa se divide en dos subetapas: 3a (TFG 45-59 ml/min/1,73m²) en donde hay reducción moderada de la función renal y 3b (TFG 30-44 ml/min/1,73 m²), con mayor reducción de la función renal. La función renal se ve notablemente afectada y los individuos pueden comenzar a experimentar síntomas como fatiga, retención de líquidos o cambios en los patrones de micción. En las personas mayores, por la edad, van a tener una disminución moderada de la TFG sin que eso sea un problema en la función renal y muchas veces se encuentran en este estadío.
Etapa 4: Disminución severa de la TFG (TFG 15-29 ml/min/1,73 m²) reducción severa de la función renal: la función renal es muy baja y el riesgo de complicaciones aumenta significativamente. Las personas pueden experimentar síntomas como náuseas, fatiga y cambios en el estado de alerta mental.
Etapa 5: Enfermedad Renal Avanzada (TFG <15 ml/min/1,73 m²): también conocida como enfermedad renal terminal (ESRD), esta es la etapa más avanzada de la ERC. La función renal está gravemente comprometida y los riñones ya no pueden realizar sus funciones adecuadamente. En esta etapa, los individuos suelen requerir terapia de reemplazo renal, como diálisis o trasplante de riñón, para sobrevivir, pero si el paciente tiene más de 80 años y enfermedad cardiovascular importante o compromiso cognitivo (demencia), usualmente se continúa un manejo médico y no se realiza reemplazo renal.
Envejecimiento o progresión
Es importante tener en cuenta que la ERC es una afección progresiva y su progresión puede verse influenciada por varios factores, incluida la causa subyacente, el manejo de los factores de riesgo y la adherencia al tratamiento. El seguimiento regular, la detección temprana y la intervención son cruciales para frenar la progresión de la ERC y prevenir complicaciones. La clasificación en etapas ayuda a los profesionales de la salud a determinar las estrategias de manejo y tratamiento adecuadas para individuos en diferentes puntos del proceso de la enfermedad.
Conocer el estadio de la enfermedad renal crónica (ERC) es crucial por varias razones, ya que ayuda a guiar las decisiones de tratamiento y la atención al paciente. Entre las razones clave por las que es importante determinar el estadío de la ERC podemos mencionar, que son importantes en la evaluación de pronóstico y evaluación de riesgo de progresión o no; ajuste de medicamentos, educación al paciente y familiares, modificación de factores de riesgo; decisión de inicio de terapia de reemplazo renal, planeamiento de tratamiento y prevención de complicaciones.
Es importante que los médicos de cabecera consideren el contexto clínico general, el estado de salud individual y los posibles cambios relacionados con la edad al interpretar los valores de TFGe y estadificar la ERC, optimizar el manejo y referir al nefrólogo de manera temprana.
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI
