Por: Dr. Oscar Aldrey Palacios
El doctor Oscar Aldrey Palacios es pediatra inmunólogo clínico, profesor asociado (ad honorem) del Instituto de Inmunología Dr. Nicolás Bianco de la Universidad Central de Venezuela (UCV), expresidente de la Sociedad Venezolana de Asma, Alergia e Inmunología (Svaai), epónimo del XXVII Congreso Nacional de la Svaai 2019, presidente actual del grupo Aria Internacional para Venezuela (encargado de dictar pautas para el manejo del asma y la rinitis alérgica) y fellow de la American Academy of Asthma Allergy and Inmunology (Faaaai), miembro de la Academia Europea de Alergia e Inmunología (Eaai) con más de 140 trabajos publicados, tanto de manera nacional como internacional.
En las últimas décadas, las enfermedades alérgicas han aumentado de forma exponencial y, aunque parece que la prevalencia del asma se está estabilizando, no ocurre lo mismo con la alergia alimentaria y la anafilaxia que están en claro incremento, constituyendo un problema de salud pública de primera magnitud.
Considerando las tendencias epidemiológicas, las predicciones de la Academia Europa de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) y la American Academy of Asthma Allergy and Immunology ( AAAAI) estiman que en menos de 15 años, más de la mitad de la población mundial padecerá algún tipo de alergia
¿A qué se deben los cambios en la epidemiología de las enfermedades alérgica?
El aumento en las patologías alérgicas puede tener relación con múltiples aspectos como
- Avance en las técnicas diagnósticas
- El descubrimiento de nuevos alérgenos
- La mayor concienciación de la población
- La contaminación ambiental
- Modificaciones en los hábitos dietéticos y la teoría higienista, entre otros
Dicho incremento en la prevalencia ha ido en paralelo con un progreso en los métodos diagnósticos y terapéuticos.
¿Qué está pasando con las alergias respiratorias, asma y rinitis alérgica?
Según datos del estudio Alergológica 2015, en España (1) la alergia respiratoria sigue siendo la patología alérgica más frecuente, con un aumento en el diagnóstico de rinitis alérgica (RA) y una tendencia a la estabilización en el asma.
El asma bronquial supuso, según Alergológica 2015, un 30,2%de las consultas, frente al 34,6%.
La prevalencia en España se estima en un 10% (el 85% de etiología alérgica) y el 9% de ellos presenta asma grave.
Además, se registra un aumento en la frecuencia de alergia alimentaria en comparación al año 2005. Un 8,3% consulta por reacción adversa a fármacos. Un porcentaje muy pequeño de la población por reacciones al látex o hipersensibilidad al veneno de himenópteros (1)
La RA es la enfermedad crónica más frecuente en la edad pediátrica. Afecta al 25% de la población general en el mundo, iniciándose hasta en un 80% antes de los 20 años.
Representa el primer motivo de consulta en alergología pediátrica y uno de los diez primeros en atenciónprimaria en varios países entre ellos Venezuela, según los distintos estudios del International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), (2,3.)
La prevalencia de RA es del 8,5% entre los seis a siete años y del 16,3% entre los 13 a 14 años, existiendo gran variabilidad entre zonas geográficas, debido a diferencias en los factores ambientales (4)
Esto supone un alto costo económico, sobre todo por las comorbilidades asociadas, especialmente el asma
¿Qué está pasando con la alergia alimentaria?
En las últimas décadas, se registra un aumento notorio en la alergia alimentaria, más manifiesto en los países industrializados.
El pico de prevalencia se presenta al año, siendo de 6 a 8%, posteriormente, va disminuyendo hasta el final de la niñez donde alcanza valores del 3 al 4%, que se mantendrán estables a lo largo de los años.
La prevalencia de la alergia alimentaria primaria parece permanecer estable, pero se observa un aumento en la prevalencia de reacciones por reactividad cruzada (5)
Aunque la mayoría de los estudios de prevalencia se basan en resultados sobre sensibilización alimentaria, la prevalencia publicada de alergia puede estar sobreestimada.
Los alimentos más frecuentes involucrados en alergia alimentaria son:
- Proteínas del huevo
- Proteínas de la leche
- Frutos secos
- Frutas cítricas
- Pescado y mariscos
¿Qué ocurre con la hipersensibilidad a fármacos?
En cuanto a la hipersensibilidad a fármacos, un 10% de padres refieren que su hijo/a ha tenido al menos una reacción, constatándose en pocos casos tras un estudio alergológico.
Los fármacos implicados con mayor frecuencia son los antibióticos betalactámicos, seguidos de los antiinflamatorios no esteroideos y los antibióticos no betalactámicos (6).
¿Cómo ha sido la evolución en métodos diagnósticos?
Se ha avanzado en la caracterización y reconocimiento de los síntomas alérgicos, lo que ha permitido mejoras en la precisión diagnóstica y terapéutica.
Una correcta anamnesis y las pruebas cutáneas diagnósticas de primera línea siguen siendo la piedra angular en el abordaje diagnóstico.
Los avances en otros métodos permiten determinar la presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica frente a alérgenos con positividad en el prick o de alta presunción diagnóstica por historia clínica, así en atención primaria, se dispone de técnicas de cribado, métodos cualitativos que permiten confirmar la presencia de IgE ante determinados alérgenos (respiratorios y alimentarios ) en una muestra de sangre venosa.
Desde 2005, se dispone de prueba de diagnóstico rápido que permite la obtención de resultados de fácil interpretación, a partir de una muestra de sangre capilar obtenida por punción del pulpejo del dedo. Esta técnica es cualitativa y semi cuantitativa, detectando de forma rápida IgE específica frente a un panel de diez alérgenos inhalados y alimentarios (7).
Sin embargo, y a pesar de que estas técnicas suponen un avance en el diagnóstico del paciente alérgico para el pediatra, siempre se debe relacionar la positividad de las pruebas (sensibilización) con la clínica que presenta (alergia). Es muy importante no retirar alimentos de la dieta en un paciente que pueda estar sensibilizado y que, sin embargo, los tolere.
¿Qué es el diagnóstico molecular en alergia?
Para el especialista inmuno-alergólogo, un paso más allá en el diagnóstico in vitro del paciente alérgico son las técnicas de diagnóstico molecular o estudio por componentes.
El alérgeno natural es una partícula compleja con varios tipos de componentes, algunos de los cuales son moléculas alergénicas, cuya sensibilización puede ser analizada manera independiente al resto.
Cuantificar los niveles de anticuerpos IgE específicos para una determinada molécula o alérgeno individual puede aportar una serie de ventajas con respecto al estudio de la IgE específica frente a la fuente completa.
En pacientes polisensibilizados, ayuda a distinguir entre sensibilización verdadera y aquella producida a consecuencia de fenómenos de reactividad cruzada (8).
Por otro lado, identifica la presencia de IgE específica frente a moléculas asociadas a mayor gravedad clínica, pudiendo predecir posibles riesgos ante la exposición al alérgeno.
También permiten identificar los alérgenos más relevantes, lo cual resulta de gran ayuda para instaurar un tratamiento con inmunoterapia en el infante alérgico (9).
En los últimos años, en la atención especializada, han aparecido distintas pruebas y herramientas de diagnóstico molecular que con volúmenes muy pequeños de suero, detectan la sensibilización frente a un gran número de componentes alergénicos. Permiten hacer diagnósticos más completos, aunque su interpretación requiere de experiencia dado el peligro, de nuevo, de confundir sensibilización con alergia.
¿Qué son las pruebas de provocación?
Las pruebas de exposición o provocación alimentaria son las pruebas definitivas o patrón oro en alergia a alimentos
Consisten en la administración controlada y gradual de la sustancia sospechosa de ser la causa de la reacción alérgica, para confirmar o descartar el diagnóstico o para comprobar la adquisición de tolerancia.
En el campo de la alergia respiratoria, existen las pruebas de provocación conjuntival y nasal que consisten en la aplicación del alérgeno de forma local, valorando posteriormente por distintos métodos (rinometría acústica, rinomanometría anterior activa, rinomanometría posterior activa, rinomanometría anterior pasiva, pico de flujo inspiratorio nasal y toma de biopsia para calificar la respuesta celular la reacción de cada órgano (utilizado fundamentalmente en trabajos de investigación académica, )
La principal exploración de la función respiratoria se hace a través de la espirometría forzada. Una prueba broncodilatadora positiva apoya el diagnóstico de asma.
Si hay dudas respecto a los alérgenos causantes de la patología bronquial, se realizan provocaciones bronquiales específicas, que miden la respuesta bronquial tras inhalar el alérgeno sospechoso.
Conclusiones
El aumento en la prevalencia de las enfermedades alérgicas ha ido en paralelo con un avance en técnicas diagnósticas .
La búsqueda continua de biomarcadores y la constante optimización en las pruebas diagnósticas permitirán un diagnóstico que llevarán a un tratamiento cada vez más preciso e individualizado.
La mejora en la comprensión de los mecanismos inmunológicos en alergia y tolerancia resultarán en la optimización, desarrollo e identificación de nuevos tratamientos dirigidos, tema que trataremos de profundizar en una futura publicación.
Bibliografía
1.Ojeda P, Ibánez MD, Olaguibel JM, Sastre J, Chivato T. Alergólogica 2015: A national survey on allergic diseases in the Spanish pediatric population. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28:321-9
2. Aldrey O, Capriles A, International Study of Asthma and Allergies
in Childhood (ISAAC)-Phase 3, Venezuela, Alergia Asma e inmunologia 2006;2:33-42
3. Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)-Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82:341-6
4. Mcbride D, Keil T, Grabenhenrich L, Dubakiene R, Dra-sutiene G, Fiocchi A, et al. The EuroPrevall birth cohort study on food allergy: Baseline characteristics of 12,000 newborns and their families from nine European countries. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23:230-9
5. Dunlop JH, Keet CA. Epidemiology of Food Allergy.Immunol Allergy Clin North Am. 2018;38:13-25
6. Gomes ER, Brockow K, Kuyucu S, Saretta F, Mori F, Blanca-Lopez N, et al. Drug hypersensitivity in children: Report from the pediatric task force of the EAACI Drug Allergy Interest Group. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2016;71:149-61
7. Diaz Vazquez C, Torregrosa Bertet MJ, Carvajal Urue ̃na I, Cano Garcinu ̃no A, Fos Escrivà E, García Gallego A, et al. Accuracy of ImmunoCAP® rapid in the diagnosis of allergic sensitization in children between 1 and 14 years with recurrent wheezing: The IReNE study. Pediatr Allergy Immunol. 2009;20:601-9
8. Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, Hourihane JO, Lack G, Lau S, Matricardi PM, et al. Testing children for allergies: Why, how, who and when: An updated statement of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Section on Pediatrics and the EAACI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24:195-20
9. Dramburg S, Matricardi PM. Molecular diagnosis of allergy: The pediatric perspective. Front Pediatr. 2019;7 : 1,8
10. Ojcukova J, Vlas T, Forstenlechner P, Panzner P.Comparison of two multiplex arrays in the diag-nostics of allergy. Clin Transl Allergy. 2019;9:1-6
Por: Dr. Oscar Aldrey Palacios
