Dra. Karen Courville, FACP, SNI
Dra. Karen Courville. Es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas, es presidenta de la Sociedad Panameña de Nefrología e Hipertensión. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
La osteoporosis es una enfermedad esquelética en la que se produce una disminución de la densidad de masa ósea o del hueso, por deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo cual incrementa su fragilidad.
Las fracturas osteoporóticas o por fragilidad, ya sea espontáneas o secundarias a traumatismos mínimos, como una caída, constituyen un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia, morbimortalidad y el alto costo que representa para los sistemas de salud.
Existen células especializadas en el tejido óseo y cada una realiza una función. Los osteocitos se ocupan de mantener a la matriz ósea; los osteoblastos condensan los componentes de la matriz ósea y los osteoclastos, realizan la destrucción del tejido óseo, para que luego se pueda dar el proceso de remodelación del hueso, por el cual se pueden reparar tisularmente, un daño o alteración en cada membrana del hueso.
La osteoporosis se produce cuando existe una mayor actividad de los osteoclastos, y la actividad del osteoblasto es menor, por lo que no se logra generar nuevo hueso a la misma velocidad y, por consiguiente, se pierde demasiada masa ósea, los huesos se debilitan y aumenta el riesgo de fractura.
Muchos estudios han evidenciado interconexiones entre enfermedad vascular y patología ósea. Incluso la insuficiencia cardíaca se ha asociado a una aceleración de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral propias de la edad. El riesgo de fractura de cadera en la enfermedad renal crónica (ERC) es más elevado que en la población general: 3-4 veces superior en pacientes en diálisis vs la población general y pacientes sin diálisis.
El envejecimiento y la pérdida ósea
A medida que envejecemos, el cuerpo puede reabsorber calcio y fósforo de los huesos en lugar de conservar estos minerales. Esto hace que los huesos sean más débiles. Por otra parte, se sabe que la enfermedad renal crónica (ERC) tiene un importante impacto en la salud ósea y se conoce que el paciente con ERC presenta un riesgo de fractura (y mortalidad asociada) más elevado que la población general.
A cualquier edad, los pacientes con ERC estadios 1-4, en diálisis o trasplantados, presentan un riesgo mayor de padecer una fractura comparados con individuos de la misma edad y sexo. Se ha estudiado que estos pacientes con ERC estadios 3 al 5 incluyendo diálisis, muestran una disminución en la mineralización ósea y una reducción en las propiedades mecánicas del hueso. En España, en estudios de seguimiento de pacientes ERC en estadio 5, hasta un 10% de mujeres y 5% de hombres experimentaron al menos una fractura y/o caídas, a tres años de seguimiento.
En estos pacientes, las fracturas se presentan a una edad más temprana que en el resto de la población, incluso hasta 10 años antes, y se asocian a un incremento significativo de la morbimortalidad, que es 3 a 4 veces mayor en pacientes en diálisis que presentan fracturas, en comparación con aquellos que no presentan fractura.
Como sabemos, los pacientes con ERC tienen una retención de productos urémicos, que a pesar de recibir tratamientos de reemplazo renal, sus niveles en sangre son superiores a los de la población sana o con otras enfermedades crónicas, lo que se conoce afecta las propiedades mecánicas del hueso. Incluso se ha descrito que estos pacientes pueden presentar osteoporosis urémica, que explica la relación entre el trastorno de mineralización ósea, riesgo de fractura y mortalidad en el paciente con ERC.
¿Qué factores de riesgo existen para sufrir osteoporosis?
Se han clasificado en menores y mayores los factores de riesgo. Entre los factores de riesgo menores se incluyen el sexo femenino, menopausia precoz (40-45 años), tabaquismo activo, ingesta mayor de 3 unidades de alcohol al día, diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoidea e hipertiroidismo.
Entre los factores de riesgo mayores tenemos la Densidad Mineral Ósea (DMO) < 2.5 desviación estándar, fractura previa (columna, cadera, muñeca), edad ≥ 65 años, índice de masa corporal IMC ≤ 20kg/m2, antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado, tratamiento con corticoides, falla ovárica precoz sin tratamiento, caída en el último año (≥2 ), hiperparatiroidismo, trastorno de conducta alimentaria, malnutrición crónica o síndrome de malnutrición.
Estos factores de riesgo se han determinado luego de estudios de seguimiento a largo plazo y nos ayudan a definir que pacientes se les debe realizar una Densitometría Ósea, que luego de realizarla, indicará un valor por el cual se deberá considerar o no iniciar tratamiento. Además, en los pacientes ERC estadío 5, se deberá evaluar dentro de los factores importantes en la salud ósea, el valor de la hormona paratiroidea (PTHi), la fosfatasa alcalina, el valor de calcio, fósforo y los niveles de vitamina D.
Recomendaciones
- Ejercicio. La actividad física con peso y los ejercicios que mejoran el equilibrio y la postura pueden fortalecer los huesos y reducir la posibilidad de una fractura. Mientras más activo seas y más en forma estés a medida que envejeces, menos probabilidades tendrás de caerte y fracturarte un hueso.
- Buena nutrición. Es importante mantener una dieta saludable y con cantidades suficientes de calcio y vitamina D.
- Deja de fumar. Fumar cigarrillos acelera la pérdida de hueso.
- Limita el consumo de alcohol.
- Los suplementos aislados de calcio (sin vitamina D) podrían incluso aumentar el riesgo de fractura de cadera. En pacientes con ERC en presencia de hipercalcemia, hipoparatiroidismo relativo, las dosis varían en función del paciente y de la edad, pero deben tenerse también en cuenta las recomendaciones o limitaciones dietéticas establecidas para el manejo del metabolismo mineral en función del estadio de ERC.
- La sobrecarga de fósforo (con efectos directos e indirectos sobre la fragilidad ósea) debe evitarse en pacientes con ERC, sobre todo el fósforo procedente de alimentos procesados.
- Para la reducción de la PTH a los pacientes en diálisis, existen medicamentos activadores de los receptores de vitamina D que son indicados para controlar la función de esta hormona, y que, junto a una dieta con restricción de fósforo, puede ayudar a mantener la buena salud del hueso.
Dra. Karen Courville, FACP, SNI
