¿Qué son las nefropatías obstructivas?

Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI

La nefropatía obstructiva es la disfunción o alteración renal que se produce por la obstrucción del tracto urinario, lo que causa un bloqueo en el flujo urinario. La orina no va a poder ser drenada y se va a regresar, lo cual produce un aumento en la presión intratubular en el riñón y daña las células por isquemia local. Se puede presentar en la niñez, principalmente por anomalías congénitas del tracto urinario, y luego se observa un aumento de casos después de los 60 años especialmente en los varones. En general, la uropatía obstructiva es la causa de alrededor del 4% de los casos de enfermedad renal terminal.

¿Qué puede causar esta obstrucción?

La obstrucción puede ser en un solo riñón o en ambos riñones. Puede ser repentina o súbita o puede producirse lentamente y de manera prolongada.

La obstrucción puede ser por litiasis a nivel de un riñón o de ambos.  Los litos o cálculos pueden ser individuales de un tamaño importante, pueden ser múltiples de pequeños tamaños o pueden ser complejos.  La hiperplasia prostática o agrandamiento de la próstata puede producir una obstrucción progresiva hasta producir una obstrucción completa. De igual manera las neoplasias de próstata, vejiga, uréteres pueden obstruir la salida de la orina. Otras neoplasias de órganos continuos pueden producir obstrucción, como el cáncer de colon, de cuello uterino, de ovario o un cáncer metastásico. Si hay tejido cicatricial dentro o fuera de los uréteres, puede producirse una obstrucción.

¿Qué síntomas produce la obstrucción?

Cuando la obstrucción es aguda y total, la obstrucción va a distender los órganos del sistema urinario superior (uréter, pelvis renal, cápsula renal) y esto produce un dolor o sensibilidad en el flanco derecho.  La obstrucción ureteral inferior ocasiona dolor que puede irradiarse al testículo o el labio de la vulva del lado de la obstrucción o al área inguinal.

La obstrucción ureteral completa aguda (p. ej., por un cálculo o lito en el uréter) puede causar dolor intenso que puede acompañarse de náuseas y vómitos. Como la obstrucción es completa, los líquidos que van a estar tratando de salir en forma de orina y no pueden, generan más dilatación, distensión y dolor.

Cuando la obstrucción es parcial o de lenta progresión, el dolor suele ser mínimo o puede estar ausente, como es por hiperplasia prostática o cuando es causada por un tumor. En ocasiones, la hidronefrosis genera una masa palpable en el flanco, pero esto es más común en los niños y menos frecuente en los adultos.

La producción del volumen de orina no disminuye en la obstrucción unilateral, a menos que se produzca en un riñón único funcionante (riñón solitario).  Puede existir disminución en el calibre del chorro de la orina. La anuria absoluta o ausencia de orina total se produce en la obstrucción completa a nivel de la vejiga o la uretra.

¿Cómo se puede diagnosticar la obstrucción?

Debe realizarse un examen de sangre para evaluar la creatinina, nitrógeno de urea, electrolitos y un examen de orina. Otras pruebas se realizan según indiquen los síntomas en la historia del paciente y el nivel sospechado de obstrucción. La infección en la obstrucción urinaria es común y requiere evaluación y tratamiento inmediato

Si los laboratorios demuestran elevación importante de los azoados (creatinina y nitrógeno de urea), puede ser por lesión renal aguda. En este caso una vez se resuelva la obstrucción, los valores y la función del riñón deberían regresar a la normalidad.  Si los daños son crónicos, aunque se libere la obstrucción, los valores de creatinina no regresarán a la normalidad y el paciente podría requerir terapia de reemplazo renal o diálisis.

¿Cómo se trata la obstrucción urinaria y cómo se realiza la identificación de la causa?

Si la eliminación de orina está disminuida o ausente debe colocarse una sonda vesical. Puede haber dolor en el área suprapúbica, por distensión de la vejiga. Si la colocación de un catéter o una sonda producen un flujo normal de orina, deberá vigilarse la diuresis e hidratar al paciente, mientras se investiga la causa de la obstrucción.  Si el pasaje de la sonda se ve dificultado, se sospecha que hay una obstrucción uretral, el paciente deberá ser evaluado de manera urgente por un urólogo.

Algunos estudios de imagen pueden darnos información de manera rápida, como un ultrasonido renal o una urotomografía.  El ultrasonido renal es un estudio no invasivo que permite evaluar el tamaño de los riñones, lo que ayudará a entender si es una situación aguda, si el tamaño está aumentado; o es una situación crónica, si el tamaño está disminuido.  También nos indicará si hay una dilatación del riñón o hidronefrosis y si la pelvis renal está dilatada. Las litiasis renales pueden detectarse si son de calcio porque producen sombra y se ve la calcificación. Si la obstrucción es reciente puede que no se encuentren hallazgos.

La urotomografía es un estudio no invasivo, sin contraste y evalúa todo el sistema renal, incluyendo uréteres y vejiga, por lo que da mayor información. Puede realizarse el mismo día en que el paciente acude a urgencias.

Para completar la evaluación, en caso de ser necesario, el especialista indicará una cistouretroscopía, que es un estudio invasivo, se introduce una cámara en la vía urinaria y se puede evaluar a qué nivel se encuentra la estrechez, podrá evaluar el interior de la vejiga, ver la salida de los uréteres, colocar un catéter doble JJ, retirar litos o realizar dilataciones en caso de ser necesario.

¿Qué consecuencias puede producir la obstrucción?

La importancia de la obstrucción en la enfermedad renal, es que, si esta es importante o crónica, porque no se resuelve a tiempo, puede producir insuficiencia renal crónica. Un 5% de todas las causas de enfermedad renal son secundarias a un proceso obstructivo.

El tiempo y la velocidad de desarrollo de un daño irreversible en el riñón (o los riñones) después de la obstrucción depende de tantos factores que es difícil de predecir. Para prevenir los daños irreversibles, la obstrucción del tracto urinario debe diagnosticarse y tratarse lo más rápidamente posible.  Debe consultarse en caso de presentar disminución de producción o ausencia de orina para hacer la evaluación e intervención que se requiera.