Autor: Dr. Henry Collet
La técnica de Sones es elegante para el cardiólogo intervencionista.
Requiere habilidad y destreza y lo sumerge en una reflexión: el área de hemodinamia es de razonamiento y algoritmo y no es área de improvisación.
En la época de los años 70 y 80 el abordaje braquial o técnica de Sones era la dominante y más popular.
Esta técnica se hizo famosa porque se podía realizar la angiografía coronaria ambulatoria y se utilizaba un catéter para la coronaria derecha, la coronaria izquierda, estudios de ventriculografía y aortografía.
En la actualidad este abordaje se realiza en menos del 1% y se necesitan destrezas para la disección de la arteria y la reparación.
Este abordaje se puede realizar en pacientes con enfermedad vascular periférica severa, síndrome de Leriche, aneurismas de aorta torácica y abdominal, en pacientes con anticoagulación crónica y riesgo de sangrado mayor, y de ambulación temprana por razones económicas y de espacio.
Es muy importante, antes de comenzar cualquier procedimiento por esta vía, hacer el descarte de síndrome de tracto de salida toráxica como el síndrome del escaleno, costilla supernumerarias, robo subclavio, arteria retroesofágica lusoria, cicatrices de cateterismo anteriores y arteritis de takayasu.
Este acceso braquial tiene ventajas en el paciente congénito para acceder a las cavidades derechas y medición de cortocircuitos.
Las contraindicaciones de esta técnica están asociadas a la ausencia del pulso braquial, presencia de fístula arteriovenosa, infección, obstrucción subclavia, artropatía con deformación en miembro superior y contractura de dupuytren, rechazo del procedimiento o atraso mental.
Se requiere una historia cardiovascular completa y la inspección del plano braquial, haciendo énfasis en la anatomía de la zona braquial, de los pliegues antecubitales, tendón del bíceps, epicondilo media, lateral y del húmero.
Para la técnica de la inspección se coloca el paciente en decúbito supino y la disección se realiza aproximadamente 2 a 3 centímetros por encima del pliegue antecubital.
Debe evaluarse la presencia de pulso radial y cubital así como realizar una pletismografia o un doppler arterial para ver la permeabilidad de los segmentos.
El miembro superior derecho debe ser colocado en abducción, aproximadamente a 90° del cuerpo.
Se palpa la arteria braquial, exactamente por encima de la fosa ante cubital a nivel del epicóndilo del húmero.
Se procede luego de una buena asepsia y antisepsia antes de la anestesia local.
Se realiza una incisión transversal de 1 a 1.5 centímetros de longitud y se procede a la disección de la arteria y la vena braquial, teniendo sumo cuidado con el nervio mediano. Al lograrse el aislamiento de la arteria se pasa cinta umbilical por debajo de la misma al nivel de sus porciones proximales y distal; se limpia la arteria con el borde posterior del bisturí y se usan pinzas hemostáticas bajo presión.
Se realiza un pequeño orificio en la parte media de la pared anterior de la arteria con una hojilla de bisturí número 11 o 15 y luego se ensancha con una pinza Iris y se inserta el catéter, el cual se introduce bajo control de presión para evitar que se forme una falsa vía.
Se le debe explicar al paciente que tendrá una sensación de quemadura en el brazo. También se le indica que gire la cabeza hacia el lado izquierdo y se toma la presión.
El proceso continúa con el avance del catéter de Sones. Se canula coronaria izquierda y posteriormente coronaria derecha.
Otros catéteres que pudieran utilizarse son el catéter Castillo o Amplatz con curvas 1, 2 y 3. Están descritos otros catéteres para el abordaje de los injertos aortocoronarios y se pueden utilizar guías de 045, 032 para intercambio de catéteres.
Para los injertos de aorto-coronarios se utiliza el catéter de Sones o el multipropósito.
Para los orígenes anómalos coronarios pueden utilizar catéteres ar2, a L.2.
Al finalizar el estudio, se procede a la reparación con sutura.
Muchos operadores colocan el catéter de Sones distalmente y succionando para evitar trombosis.
La reparación arterial se realiza controlando la hemorragia proximal con la presión digital y la cinta umbilical.
Luego de la reparación de la arteria se retira la pinza distal y posteriormente la proximal, manteniendo la hemostasis con la presión digital, palpando simultáneamente los pulsos distales.
Existen otros abordajes como es la punción percutánea braquial, y angioplastia coronaria con stent,y, de manera simultánea, se puede realizar angiografía renal y aortografía abdominal.
Al mismo tiempo puede practicarse angioplastia con colocación de stent en pacientes con estenosis renal documentada en 15% de los casos, con lesiones significativas, es importante vigilar a estos pacientes con la diuresis y osmolaridad urinaria para detectar injuria renal temprana.
La punción de la arteria radial es la técnica preferida por grupos de intervencionistas. En el caso de Asia, 50% se inclinan por este procedimiento y, en Europa, el 40%.
El catéter de Sones es de poliuretano con una punta 5F y cuatro orificios laterales y es un catéter para la realización de la angiografía coronaria, ventriculografía izquierda, aortografía abdominal, y se pueden utilizar catéteres preformados para angioplastia coronaria y renal.
Es lamentable que esta técnica no se realiza en los postgrados de cardiología intervencionista y vascular periférico, pero su enseñanza desarrolla destreza quirúrgica.
Dr. Henry Collet
El doctor Henry Francisco Collet Camarillo es egresado de la Escuela de Medicina José María Vargas de la Universidad Central de Venezuela, con posgrado de Cardiología en el San Lucas Episcopal Hospital, Houston Medical Center, en Houston Texas (Estados Unidos), con posgrado de Hemodinamia en Cardiología, de la Escuela de Medicina José María Vargas (UCV). Es director del Laboratorio de Cateterismo e Intervencionismo de la Fundación Collet de la Clínica El Ávila, Caracas, Venezuela, así como cardiólogo intervencionista en la Clínica El Ávila y el Hospital de Clínicas Caracas.
