Investigaciones recientes muestran el hilo conductor entre el aumento del tejido adiposo y el desarrollo de la ERC. El depósito de grasa en áreas como el riñón causa desbalances que alteran el patrón de secreción de hormonas que, a su vez, hacen que se pierda la función de la insulina, se deje de captar la glucosa y se altere el patrón de filtración glomerular
Por: Cecilia Fonseca
Cecilia Fonseca es periodista con 30 años de ejercicio. Tiene Maestría en Dirección de Comunicación Corporativa y Marketing Digital. Programa de Desarrollo Directivo de Aden Business School, Diplomado en Gerencia Social y Políticas de Discapacidad” (OEA)
La obesidad es una enfermedad crónica, con ganancias y pérdidas de peso recurrentes contra lo cual tendrá que luchar la persona que la padece toda la vida.
Hay una relación directa entre obesidad, la diabetes, la hipertensión y la enfermedad renal crónica (ERC): la expectativa de vida decrece y la probabilidad de muerte asociada a estas enfermedades se eleva de manera lineal a medida que la obesidad incrementa.
Es una realidad ante la cual la ciencia tiene consenso, de acuerdo con el internista-nefrólogo colombiano con especialidad en obesidad y diabetes, Dr.Rodrigo Daza, quien fue invitado al XIV Congreso Nacional de Nefrología e Hipertensión, que se desarrolló del 4 al 6 de julio, organizado por la Sociedad Panameña de Nefrología e Hipertensión (SPNH), con la conferencia “Obesidad y Enfermedad renal crónica”.
El Dr. Daza reflexiona que la obesidad implica un problema desde la carga de morbimortalidad en el paciente y tiene impacto en los sistemas públicos de salud por los costos asociados al tratamiento.
Obesidad en el mundo
El World Obesity Atlas 2024, elaborado por la World Obesity Federation con sede en Londres, dejó hallazgos que muestran lo crítica que es la situación.
Por ejemplo: “De los 41 millones de muertes anuales de adultos debidas a ENT, 5 millones se deben a un IMC elevado (≥ 25 kg/m2). Casi 4 millones de ellas se deben a la diabetes, los accidentes cerebrovasculares, las cardiopatías coronarias y el cáncer(…)
En pocas palabras, la mayoría de las personas que padecen y mueren a causa de ENT tienen un IMC elevado subyacente, y la mayoría de estas muertes por ENT se producen entre personas de entornos con menos recursos y países en desarrollo. Si se mantienen las tendencias actuales, se prevé que en 2035 más de 750 millones de niños y adolescentes (de 5 a 19 años) vivirán con sobrepeso y obesidad, según la masa corporal. Esto equivale a dos de cada cinco niños en todo el mundo, y la mayoría de ellos vivirán en países de renta media”.
Por otra parte, “debido a su elevado IMC, estos 750 millones de niños y adolescentes corren mayor riesgo de sufrir los primeros síntomas de enfermedades no transmisibles en la infancia. En 2035, se calcula que 68 millones de niños padecerán presión arterial alta debido a su elevado IMC, se calcula que 27 millones vivirán con hiperglucemia debido a su elevado IMC, y 76 millones tendrán el colesterol HDL bajo debido a su elevado IMC. Los precursores de enfermedades graves son en gran medida invisibles, pero los niños entrarán en la edad adulta a sufrir accidentes cerebrovasculares, diabetes y cardiopatías”, advierte el reporte divulgado en marzo pasado.
Obesidad incrementará en Panamá
Aunque con cifras más conservadoras, Panamá sigue la tendencia mundial. La proyección del Atlas de Obesidad 2024 indica un aumento del 2.7% anual en la tasa de adultos con IMC por arriba de 25 hacia el horizonte de 2035, y de un 3% en el caso de los niños. En números absolutos, el Atlas indica que en 2035 la prevalencia de niños con IMC alto en Panamá sería del 53% (en 2020 era de 35%), es decir, unos 615,410.
Los recursos que se requieren para la atención de personas con sobrepeso y obesidad se han ido incrementando, acotó Daza, pasando del 3.2% en 2020 al 3.7% del producto doméstico global; «estamos hablando de muchísimo dinero», precisó.
La obesidad realmente es una pandemia y al estar asociada a ciertas comorbilidades como la hipertensión y la diabetes también se espera un incremento en el número de casos de estas complicaciones, manifestó.
El especialista remarcó que la tendencia en Panamá es muy similar a lo que está ocurriendo a nivel global –cada año la proporción de panameños con IMC mayor a 25 incrementa en un 2.7% para personas adultas y 3% para niños y adolescentes— y que la rata casi duplica la que tiene Colombia.
“Si ustedes miran las causas de muerte por enfermedades no notificables relacionadas con la obesidad, los pacientes obesos en el país mueren por complicaciones ligadas a la diabetes mellitus. Es una comorbilidad que está frecuentemente asociada: el 80% de los pacientes tiene un IMC mayor a 25”, apuntó.
Las personas en sobrepeso son aquellas que tienen un IMC mayor a 25 y hasta 29.9 y, por arriba de 30 se habla de severidad con distintos grados.
¿Existe la obesidad saludable?
Usualmente, la métrica que se utiliza para definir si una persona está en sobrepeso u obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC). No obstante, a pesar de ser útil a nivel poblacional, cuando se evalúa individualmente se deben tomar en cuenta otras medidas antropométricas, ya que el IMC no da información sobre cómo se distribuye la grasa en relación a la masa muscular, advirtió el Dr. Daza.
De allí que sea importante tomar también medidas sobre el perímetro abdominal y la relación cintura/cadera, entre otras, ya que estas tienen mayor capacidad de predicción del desarrollo de complicaciones o alteraciones metabólicas y disfunción de órganos.
Dijo que existen múltiples vías fisiopatológicas implicadas en el desarrollo de la obesidad, así como múltiples factores genéticos y epigenéticos, lo que resulta en que la expresión clínica de esta enfermedad sea muy heterogénea, y que hoy se hable de cuatro fenotipos de la obesidad.
- Personas que tienen un IMC dentro de los parámetros normales pero tienen aumento de la adiposidad, sobre todo a nivel visceral, sin trastornos en la masa magra y sin alteraciones metabólicas.
- Pacientes con obesidad metabólicamente saludable. Son pacientes que no tienen alteraciones metabólicas, tienen un IMC mayor a 25, tienen adiposidad normal.
- Personas con obesidad metabólicamente insaludable, tienen aumento del perímetro de la cintura, un IMC mayor a 25, adiposidad elevada y alteraciones metabólicas.
- Pacientes con obesidad sarcopénica y alteraciones metabólicas, tienen disminuida la masa magra y la masa muscular.
“Esta es una clasificación que no es solo académica, es una clasificación que tiene implicaciones pronósticas: la probabilidad de desarrollar complicaciones es diferente, las intervenciones que el paciente necesita probablemente sean diferentes y deban ser individualizadas, y es por eso que siempre debemos fenotipificar a nuestro paciente, individualizarlo”, detalló Daza.
Se nos ha vendido la idea, a lo largo del tiempo, de que aquellas personas que tienen un IMC elevado pero sin alteraciones metabólicas –lo que llaman obesidad metabólicamente saludable–, no tienen un riesgo aumentado de complicaciones, pero la mayor parte de la información que viene de este fenotipo ha evaluado la relación que tiene la obesidad metabólicamente saludable con el riesgo de complicaciones renales tardías, explicó.
Se refirió a un estudio en el que 41.5% de los pacientes con obesidad metabólicamente sana tenían disminución leve de la tasa de filtración y el 10.5%, un estado de hiperfiltración, que es uno de los factores que condiciona a progresión de la enfermedad renal. Y añadió:
“Si a esto le sumamos que un 20% a 30% de los pacientes con obesidad metabólicamente saludable termina desarrollando complicaciones metabólicas en el tiempo, ese concepto de que la obesidad metabolicamente sana es una enfermedad benigna (es errado): es una enfermedad que implica complicaciones en el tiempo, y probablemente, sobrepeso, obesidad metabólicamente sana, obesidad con alteraciones metabólicas, probablemente hagan parte del mismo espectro, solamente que el paciente se encontrará en estadíos evolutivos diferentes”.
Daza comentó que investigaciones como el HUNT Study (Noruega) y Biobank (Reino Unido) muestran que existe una relación lineal entre el IMC y la probabilidad de complicaciones, al igual que la probabilidad de muerte de todas las causas, incluidas aquellas causadas por problemas cardiovasculares y cáncer.
“La obesidad es el segundo factor de riesgo más importante para desarrollar cáncer, solo superada por el tabaquismo activo”, afirmó.
Además, existe una relación negativa entre la obesidad y la expectativa de vida. Daza precisó que en personas con IMC normal la expectativa de llegar a los 70 años es del 80%, y que esa probabilidad se reduce a 50% en los que tienen un IMC entre 40 y 50.
Obesidad y enfermedad renal crónica
En el caso de la relación entre obesidad y ERC es muy clara: Aquellos pacientes que tienen obesidad severa tienen siete veces más riesgo de desarrollar una enfermedad renal avanzada en relación a una persona en normopeso. Y no solamente acelera la progresión del padecimiento, sino que también incrementa la probabilidad de complicación en el paciente que la padece. Por ejemplo, detalló el nefrólogo, en Estados Unidos, hasta un 44% de los pacientes con ERC tienen un IMC mayor a 25.
Pero, ¿por qué un paciente con obesidad desarrolla ERC? Daza menciona que al revisar modelos fisiopatológicos hay varios aspectos que lo explican. Cuando la grasa se deposita en la cavidad visceral tiene un componente más inestable, con una mayor capacidad de descomposición en ácidos grasos libres y glicerol, alterando el patrón de secreción de hormonas –en este caso llamada adipoquina–, lo que lleva a que la función de la insulina se pierda y se produzca hiperinsulinemia, lo cual condiciona a alteraciones metabólicas.
Cuando esto sucede, el podocito –una célula específica del riñón que necesita de la señalización de la insulina para su adecuado funcionamiento— no solo deja de captar la glucosa sino que se altera la expresión de esta proteína y se altera la barrera de filtración glomerular, dando origen a la proteinuria –el paciente con obesidad termina desarrollándola–, y como esos ácidos libres que están siendo enviados a la sangre desde el tejido adiposo de la cavidad visceral se depositan en sitios donde habitualmente no debe haber grasa (hígado, riñones, páncreas), esos depósitos ectópicos condicionan a inflamación, estrés oxidativo, fibrosis, lo que en conjunto se llama lipotoxicidad.
De la grasa que se ubica en la cavidad visceral, la que está recibiendo más atención es la que se asienta a nivel del hilio –que se conoce como grasa del seno renal–, porque se ha encontrado asociación entre la magnitud del depósito y el riesgo de complicaciones, como una mayor progresión de la ERC. Se afirma que un depósito de grasa mayor a 100 cms2 es un predictor de falla renal. Hay que buscar esto en el paciente con obesidad, insistió.
Acerca de las opciones de manejo, el galeno hizo énfasis en no existen guías mundiales con recomendaciones en el paciente con ERC asociada a obesidad: las guías que existen son de obesidad en población general y de enfermedad renal crónica, es decir, no hay guías que las integren
“En un paciente con obesidad y ERC restringirle las proteínas y las calorías puede llevarlo a un riesgo de desgaste proteico energético y esto pudiera llevar a la sarcopenia, a mayor riesgo de complicación y acortamiento de su expectativa de vida. De tal manera que se requieren guías que nos ayuden a tomar las mejores decisiones con respeto a esto”.
Frente a esa realidad, dijo que forma parte de un trabajo colaborativo que están elaborando la Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Obesidad y permitirá desarrollar el Primer consenso Iberoamericano de ERC asociada a la obesidad, el cual ya está en fase de publicación.
Medidas nacionales contra la epidemia de la obesidad
La Encuesta Nacional de Salud de Panamá (ENSPA) 2019 encontró que el país tenía una prevalencia de emaciación (malnutrición) de un 5% y exceso de peso, definido por el IMC para la edad, de 34% en las personas entre 15 y 17 años. La emaciación fue más común en hombres y, la malnutrición por exceso, en mujeres. Al revisar la información de la población de 18 años y más, la prevalencia nacional estimada era de 71.7%, “sin mayores diferencias entre las categorías de sobrepeso y obesidad”. En este caso, el sobrepeso era mayor en los hombres y la obesidad, en las mujeres, “con diferencias estadísticamente significativas para ambos casos”.
El reporte concluyó, para ese momento, que “en los últimos 11 años (2008-2019) la prevalencia del sobrepeso a nivel nacional se mantuvo, sin embargo, la prevalencia de la obesidad aumento 17 puntos porcentuales”. Asimismo, el 63.3% de las personas de 20 años en adelante presentó un riesgo o un alto riesgo de complicaciones metabólicas, en tanto que la adiposidad abdominal se diagnosticó en 8 de cada 10 mujeres (circunferencia abdominal ≥80 cm) y en 4 de cada 10 hombres (circunferencia ≥94 cm) de 20 años en adelante.
En 2022, en el marco de la 75ª Asamblea Mundial de la Salud se adoptó el Plan de aceleración del apoyo a los Estados miembros en lo que respecta a la aplicación de las recomendaciones para la prevención y la gestión de la obesidad a lo largo de la vida, que busca consolidar, priorizar y acelerar las medidas nacionales contra la epidemia de obesidad, de forma que en su conjunto se logre un cambio en la prevalencia y las tendencias de obesidad en el tiempo.
Entre las medidas prioritarias de la Línea 1 de trabajo establecidas en el plan están: “reglamentación que proteja a los niños contra la mercadotecnia de alimentos y bebidas malsanos; políticas de tributación y precios orientadas a promover dietas saludables; políticas sobre etiquetado nutricional; políticas escolares sobre alimentación y nutrición (incluidas iniciativas para reglamentar la venta de productos ricos en grasas, azúcares y sal cerca de las escuelas)”.
En este sentido, en marzo pasado se desarrolló un taller organizado por la Escuela de Nutrición y Dietética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá, en colaboración con la representación en Panamá de la OPS/OMS, el Ministerio de Salud y el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá, a través del cual se buscaba desarrollar una red con actores clave de la sociedad civil para impulsar medidas costo efectivas para crear entornos alimentarios saludables. Durante la actividad hubo discusiones, plenarias y mesas de trabajo relativas a Etiquetado frontal de advertencia nutricional (EFAN), actividad física, lactancia materna, kioscos y cafeterías escolares saludables, en las cuales se priorizaron actividades vinculadas al Plan de aceleración para detener la obesidad.
Por: Cecilia Fonseca
