Dr. Miguel A. Cedeño T.
Anna O. era el pseudónimo de Bertha Pappenheim, una pionera alemana, judía, feminista y trabajadora social, quien murió en 1936 a la edad de 77 años. Anna O, es considerada la “paciente cero” del psicoanálisis y es el caso más famoso de todos. Su caso inspiró gran parte del pensamiento de Sigmund Freud sobre los trastornos mentales.
En realidad, su caso se presentó primero a otro psicoanalista, Joseph Breuer en 1880, cuando se le llamó a su casa en Viena, Austria, donde ella yacía en la cama, casi enteramente paralizada.
Sus otros síntomas incluían alucinaciones, cambios de personalidad y discurso confuso, pero los médicos no pudieron encontrar causas físicas. Por 18 meses, Breuer la visitó casi a diario y habló con ella sobre sus pensamientos y sentimientos, incluido el duelo por su padre.
Mientras más hablaba ella, más parecían aliviarse los síntomas.
Esta fue aparentemente una de las primeras instancias del psicoanálisis.
Según el doctor Breuer, esta joven llevaba una vida en extremo monótona. En un principio los múltiples síntomas parecían inconexos y aleatorios, pero a partir del buceo en su “inconsciente” se consiguió encontrar una explicación al extraño cuadro de Anna O.
Un episodio curioso de este caso fue cuando a Pappenheim se le volvió imposible beber. El caso es que había desarrollado una hidrofobia a causa de que su dama de compañía había dado de beber a su perro del mismo vaso. Este recuerdo oculto en su “inconsciente” se rebeló y como consecuencia le permitió “desbloquearse” y poder volver a beber.
Aunque Freud nunca conoció a Pappenheim, escribió sobre su caso, incluyendo la noción de que ella tenía un “embarazo histérico”. La última parte de la vida de Pappenheim en Alemania luego de 1888, es tan extraordinaria como la historia de Anna O. Se convirtió en una escritora prolífica y pionera social, escribió historias, obras de teatro y tradujo textos de seminarios, también fundó clubes sociales para mujeres judías, trabajó en orfanatos y fundó la Federación Alemana para Mujeres Judías.
Este estudio de caso todavía se cita como una razón por la cual los psicólogos y psiquiatras creen que la psicoterapia, o terapia de conversación, es útil para muchos pacientes.
En términos más simples, la psicoterapia consiste en el empleo de la palabra con fines terapéuticos. En términos más amplios puede definirse como la utilización, en el contexto de una relación paciente-terapeuta positiva, de recursos que actúan por la vía psicológica sobre una o más personas con el propósito de restablecer o promover su adaptación creadora al medio.
La psicoterapia tiene sus raíces en la antigua Grecia, donde surge el pensamiento racional con pensadores como Aristóteles y Platón (conócete a ti mismo).
Esta tradición aporta una concepción racional y métodos para que la parte racional triunfe sobre la animal.
Sin embargo, se cree que las primeras psicoterapias surgieron en el mundo islámico, ya que entre los siglos X y XII d.C., pensadores y médicos como Abu Zayd al-Balkhi, Zakariya al-Razi y Avicena introdujeron los conceptos de “salud mental” y “psicoterapia” y describieron un gran número de alteraciones neuropsicológicas.
La aparición de la psicoterapia en Europa se retrasó hasta el Renacimiento, puesto que en la Edad Media los problemas de salud mental se vincularon a las influencias demoníacas, por lo que el Cristianismo, de cierto modo, bloqueó los avances en este campo.
En realidad, el mesmerismo y la hipnoterapia, practicados por Mesmer, Puységur o Pussin, fueron algunos de los primeros tratamientos psicológicos propiamente europeos en el siglo XVIII. Ya en el siglo XIX los estudios de Charcot sobre la histeria y otras neurosis, así como el trabajo de Janet en torno a la disociación, influyeron en la aparición de la teoría Psicoanalítica de Sigmund Freud, que postulaba que la conducta humana está determinada fundamentalmente por factores inconscientes y por las experiencias vividas en la infancia.
El psicoanálisis continuó siendo fuerte durante la primera mitad del siglo XX, y a partir de su aparición fueron surgiendo diferentes marcos teóricos con respecto a la psicoterapia, lo que originaría diversas orientaciones psicoterapéuticas como:
- La terapia psicodinámica (comprende los métodos de actuación y teorías de las diferentes terapias psicoanalíticas y su objetivo es llevar el inconsciente a la superficie, facilitando que el paciente entienda los sentimientos y creencias que se encuentran profundamente arraigadas y que influyen en la manera que vive el presente pero intentando desarrollar soluciones rápidas).
- La logoterapia (creada por el psiquiatra Viktor Frankl, tiene como objetivo la búsqueda del sentido de la vida de la propia persona).
- La terapia cognitiva (creada por el psicólogo estadounidense Aaron T. Beck, en la cual modificando los pensamientos negativos, la persona puede desarrollar maneras más flexibles y positivas de interpretar lo que le ocurre y, de esta manera, mejorar su estado emocional).
- La terapia conductista (su objetivo es que la persona consiga escoger por ella misma qué comportamientos son positivos o efectivos en su interacción con el medio).
- La terapia cognitivo-conductual (se origina de la combinación de las dos últimas, su objetivo es identificar y evaluar los comportamientos aprendidos, así como las dinámicas de pensamiento negativas para modificarlos de una forma efectiva y adaptativa).
- La terapia racional emotiva (su objetivo es que el paciente utilice la razón y la lógica para identificar los pensamientos distorsionados y negativos para modificarlos y convertirlos en pensamientos constructivos que mejoren el estado efectivo del paciente).
- La terapia gestáltica (proviene de la escuela Gestalt ysu objetivo es impulsar una auto-conciencia libre de juicios de valor y que posibilite a los clientes crear una perspectiva única de su vida).
- La terapia breve estratégica (su objetivo se centra principalmente en la creación de soluciones a problemas específicos, dejando a un lado las raíces más profundas del problema).
- La terapia de atención plena o mindfulness (a través de ella los pacientes aprenden a saber esperar, poner en orden las prioridades y controlar o manejar las reacciones negativas y la tensión del día a día).
- La terapia de aceptación y compromiso (ACT),(se basa en el análisis del comportamiento del paciente el cual deberá crear estrategias de aceptación y de razonamiento para así potenciar la flexibilidad psicológica).
- La terapia experiencial (pone en relevancia el papel de las emociones como elementos principales con los que trabajar en las sesiones de terapia, y para conseguirlo, busca modificar y reestructurar los comportamientos y creencias que se encuentran sujetas a dichas emociones) (F. J. Martinez. Agosto 27, 2018).
Independientemente del marco teórico de cada psicoterapia, ésta puede ser brindada a través de varias modalidades.
Así, tenemos la psicoterapia individual, en la cual una persona, el paciente, establece deliberadamente una relación profesional con otra persona, un terapeuta acreditado, que le ayudará a remover y modificar síntomas de malestar ya existentes, prevenir algunos otros, mediatizar comportamientos y promover el crecimiento personal.
La psicoterapia grupal, mientras tanto, se focaliza en las interacciones que se producen en un grupo, el cual se convierte en un espacio para ventilar los problemas de cada uno de los miembros y hallar solución a los mismos, la misma es brindada por un terapeuta acreditado, a veces acompañado por un(a) co-terapeuta, a un grupo de pacientes generalmente afectados por una misma patología o problemática.
Al igual que la psicoterapia individual, este método de trabajo está dirigido a ayudar a las personas a resolver sus conflictos, reencontrar el equilibrio emocional, estimular su crecimiento personal, potenciar sus habilidades sociales y dotarlas de las herramientas de afrontamiento que necesitan.
Por otra parte, la psicoterapia familiar,como su nombre lo indica, está dirigida a una familia o grupos de familias. A través de ella un terapeuta acreditado busca modificar las dinámicas relacionales interfamiliares para mejorarlas y aportar a su bienestar. En la misma se ve a la familia como un sistema verdadero y propio, teniendo en cuenta todas las partes que lo componen y cómo se relacionan entre sí.
Algunos también incluyen como modalidad psicoterapéutica a los grupos de autoayuda, a pesar que en estos no participan profesionales.
Los mismos también están compuestos por personas que presentan la misma enfermedad o problemática para lo cual se ayudan mutuamente, se brindan apoyo y tratan de disminuir la sensación de aislamiento y estigmatización que puedan sufrir debido a su padecimiento.
Hasta hace algunos años, se pensaba que los mecanismos biológicos de las acciones psicoterapéuticas no eran extrapolables a la investigación neurobiológica.
Con el advenimiento de las técnicas de neuroimagen de alta resolución espacial y temporal, la capacidad de investigar las consecuencias biológicas de la psicoterapia y otras intervenciones han comenzado a estar al alcance, y con eso, la capacidad de documentar la efectividad de la psicoterapia, seguir su curso y refinar sus aplicaciones apropiadas para pacientes y trastornos seleccionados.
Investigar la biología de la psicoterapia también es importante para el intento de la Psiquiatría de vincular funciones mentales específicas con funciones específicas de mecanismos cerebrales.
Esta comprensión también puede ayudar en el análisis de cómo el medio ambiente afecta el cerebro. (J. of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. May 2005;17(2):145-58).
La palabra funciona como un estímulo en el cerebro, y como tal, produce cambios en el mismo. Así, el buen uso de la mismaempleando las filosofías y técnicas ya señaladas es capaz de producir modificaciones conductuales y emocionales en las personas.
La psicoterapia, considerada un recurso psicológico, produce estos cambios predominantemente en la corteza cerebral, mientras que su gran complemento biológico en el tratamiento de los desajustes mentales, los psicofármacos, actúan predominantemente (no exclusivamente), a nivel de estructuras subcorticales, algo que pudiera estar sujeto a cambios en el futuro.
Sin embargo, los efectos de la psicoterapia se dan a plazos más largos, y quizás de manera más sostenida, mientras que los psicofármacos suelen actuar mucho más rápido, aunque estudios recientes sugieren que sus efectos terapéuticos más importantes no se derivan de los logrados a corto plazo, sino de su capacidad para modificar a largo plazo, y luego de su administración prolongada, los procesos de transcripción génica en el sistema nervioso, y por tanto, la estructura, plasticidad y neurogénesis de éste de manera selectiva.
Es importante señalar, que los tratamientos más eficaces en Psiquiatría son aquellos que combinan la psicoterapia y los psicofármacos simultáneamente, aunque cada cual puede ser utilizado por separado de acuerdo al desorden que afecte al paciente y al criterio profesional.
Para el reputado psiquiatra estadounidense S. Stahl,la repetición de una buena conducta, aprendizaje o psicoterapia pudiera tener en conjunto el potencial para reestructurar, y así rehabilitar, el cerebro por largos períodos de tiempo y la psicoterapia puede inducir factores neurotróficos para mantener vivas células que se encuentren en estado crítico e inervar nuevos objetivos terapéuticos, llevando a cambios de conductas y emociones (Stahl´s Essential Psychopharmacology, 3er Ed. 2008), mientras para los expertos argentinos M. Battafarano, D. Feder y G. Tafet, el estudio de las bases neurobiológicas de la psicoterapia implica el conocimiento de las funciones mentales involucradas, incluyendo los circuitos neuronales y los eventos moleculares subyacentes. (Ac. Psiq y Psic. Arg. 2009).
Una de las áreas de la Neurociencia que reviste un especial interés para la psicoterapia es la neuroplasticidad.
Se considera a la misma un requisito previo para cualquier cambio duradero en el comportamiento, la cognición y la emoción, que es el foco de la psicoterapia.
Así, la investigación de la neuroplasticidad ha agregado una nueva visión a nuestra comprensión del cambio terapéutico.
Según los científicos estadounidenses R. J. Davidson y W. Irwin, para producir efectos duraderos, la psicoterapia debe llegar a la reestructuración de las redes neuronales, incluso en el sistema subcortical-límbico que es responsable de las motivaciones y disposiciones emocionales inconscientes (Trends in Cognitive Sciences–Vol. 3, No. 1, Jan. 1999).
En su artículo ya citado, M. Battafarano, D. Feder y G. Tafet, también sostienen que los cambios neuroplásticos producidos por la palabra (un estímulo ambiental), consisten por lo tanto en un proceso epigenético en el cual se producen cambios en la expresión génica, producción de nuevas proteínas y finalmente la formación de nuevas sinapsis.
Por otro lado, se considera que los efectos de la psicoterapia son el producto de un proceso de aprendizaje, y como tal, la memoria juega un papel esencial en este proceso, por lo tanto el conocimiento de los procesos neuronales y moleculares de la memoria es primordial para comprender los efectos de la psicoterapia.
De esta forma, la memoria procesal (implícita) abarca todas las actuaciones automáticas, disposiciones inconscientes y hábitos no verbales de comportamiento, mientras que la memoria declarativa (explícita), registra experiencias individuales para recordarlas más tarde.(Annual J. of Psyc Volume 44, 1993, pp 453-495).
Ambas memorias se basan en diferentes conjuntos de estructuras neurales: la memoria procesal o implícita involucra, entre otros, los ganglios basales, el cerebelo y la amígdala; la memoria declarativa se localiza principalmente en el lóbulo temporal, especialmente en el hipocampo y las estructuras corticales conectadas.
Para el neurocientífico alemán T. Fuchs, dado que el sistema de memoria implícito también contiene patrones almacenados de interacción corporal y emocional que se activan con prerreflexión mediante señales situacionales sutiles (por ejemplo, expresiones faciales, gestos, matices, atmósferas), éste resulta crucial para las relaciones del paciente, así como para el proceso terapéutico. (2004 Lippincott Williams & Wilkins).
En esta línea sobre la memoria, M. Battafarano, D. Feder y G. Tafet, añaden que sobre la base del proceso epigenético ya descrito, se da un proceso cognitivo en el cual la información proveniente del medio, como en el caso de la palabra, es percibida y transmitida por las vías sensoriales al Sistema Nervioso Central para su decodificación e interpretación.
Dicha información puede permanecer en el registro de la memoria de corto plazo con una cierta valoración emocional, para luego ser cotejada e integrada con información almacenada en la memoria de largo plazo.
Luego, la información integrada es procesada en la memoria de trabajo (tipo de memoria a corto plazo que permite el almacenamiento y manipulación temporal de la información), donde puede tener acceso a la conciencia y donde tiene lugar la planificación de las respuestas adaptativas, ya sea mediante la ejecución de una acción, o bien por medio del lenguaje.
La información procesada en la memoria de trabajo puede ser aprendida y almacenada en la memoria de largo plazo en función de su relevancia emocional. A través de tal aprendizaje, todo este proceso cognitivo culmina con un efecto terapéutico.
Respecto a lo anterior, también es importante indicar que los mecanismos candidatos mejor caracterizados para el cambio de la fuerza sináptica, que son tanto asociativos como específicos de la sinapsis, son la potenciación a largo plazo (aumento duradero en la comunicación sináptica entre dos neuronas como consecuencia de una estimulación eléctrica de alta frecuencia) y la depresión a largo plazo (reducción de la eficacia de la sinapsis neuronal).
Los mismos parecen jugar un papel crítico en muchas formas de plasticidad dependientes de la experiencia, incluyendo formas de aprendizaje y memoria. (Annual Review of Neuroscience. 2006. 29:565-598).
Sin embargo, aunque diferentes enfoques utilizan varios términos y conceptos, existen algunos componentes dentro de la relación paciente-terapeuta presentes en la mayoría de las formas de psicoterapia eficaz, tales como el apego y la empatía.
Ambos favorecen el aprendizaje psicoterapéutico, el cual puede llevar, entre otras cosas, a la regulación de las emociones y la extinción del miedo en los pacientes tratados. Y esto último es lo que abordaré en la segunda parte de este artículo.
Dr. Miguel A. Cedeño T.
El autor de este texto es el doctor Miguel A. Cedeño T., psiquiatra y catedrático de Psiquiatría Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.
