Transporte médico aéreo y recomendaciones en pandemia

Pixabay

Dr. Rafael A. Cabrera Mc Gauran*

Dr. Augusto S. Manzo Atencio **

Antecedentes y consideraciones generales

La historia del traslado aéreo ha ido evolucionando, especializándose y mejorando cada día con respecto a su inicio. Teniendo su origen en acciones militares, la primera referencia sobre transporte aéreo de heridos data de la guerra Franco Prusiana en 1870, cuando la evacuación de algunos de ellos fue realizada por globos aerostáticos [1].  

Las primeras ambulancias aéreas se fueron utilizando cada vez más a medida que se suscitaron y aparecieron diferentes brotes de epidemias y guerras, y ello fue lo que impulsó el estudio y desarrollo de la industria aeronáutica dedicada al transporte médico aéreo.

En la actualidad, el transporte aéreo de pacientes, tanto intra como interurbano y entre países y puntos distantes de la tierra, presenta una indiscutible vigencia, y su desempeño se encuentra profesionalizado y reglamentado por las leyes y disposiciones de cada país a través de organizaciones como la Air Medical Physician Association (AMPA) en el caso de los Estados Unidos.

Los traslados que requieren rápido acceso a las escenas de accidentes y transporte inmediato de las víctimas, o de las personas que sufren ataques agudos de enfermedades que requieren de servicios hospitalarios especializados dentro de una ciudad o de sitios cercanos a ellas, generalmente se realizan en aeronaves de ala rotatoria o helicópteros; mientras que aquellos pacientes que requieran un rápido transporte a centros especializados remotos se trasladan en aeronaves de ala fija, generalmente presurizadas.

Aplicabilidad

Su aplicabilidad abarca un amplio espectro que va desde el apoyo a turistas que sufran accidentes o afectación aguda severa de su estado de salud y ameriten su rápida repatriación [2], hasta el traslado de órganos destinados a trasplante [3] o medicamentos especializados sensibles a los cambios de temperaturas [4], y ya se ha especializado de manera tal que registra características y consideraciones específicas para el traslado de pacientes de grupos etarios extremos, desde pediátricos [5] hasta geriátricos [6], así como consideraciones para el manejo de grupos especiales de población civil como en el caso de prisioneros con necesidad de traslado médico aéreo [7]. El avance ha sido de tal naturaleza, que algunos países, como Alemania, ya disponen de Unidades Aéreas de 40 camas de Cuidados Intensivos, que han sido de gran utilidad y han prestado su apoyo a otros países en la actual pandemia de COVID-19 [8].

Nuestra casuística

En la experiencia del autor principal del presente artículo en Venezuela, durante el período que abarca desde 1987 a 2019, la casuística manejada en la empresa en la cual prestó dicho servicio (Life Flight/Vuelo de Vida®), no difiere mucho de la del resto de países, y particularmente de la de los EE.UU. [9].

En ese período se llegaron a transportar 2,605 pacientes siempre en aeronaves de ala fija presurizadas, en vuelos tanto nacionales como internacionales, y con la concurrencia de un equipo humano multidisciplinario de apoyo tanto en aire como en tierra, cumpliendo los criterios, normas y protocolos del Departamento Médico y apegados a las leyes y normativas nacionales e internacionales [10].

En todo momento se contó con el apoyo en vuelo de un Médico Especialista (Anestesiólogo, Emergenciólogo o Intensivista), además del Médico Especialista experimentado en Aerotraslados, dada la importancia del manejo experto y oportuno de las complicaciones que pudiesen presentarse, bajo estrictos criterios fisiológicos y fisiopatológicos a tomar en cuenta, sobre todo en cuanto al manejo de las leyes de los gases y los cambios hemodinámicos que pueden experimentar los pacientes al ser trasladados por este medio, manteniendo siempre las mismas condiciones de monitoreo y apoyo vital que el paciente recibía antes de su traslado hasta su destino final, incluyendo los trayectos de traslado en tierra por las respectivas ambulancias, en particular con aquellos pacientes que ameritaban apoyo ventilatorio mecánico invasivo.

En resumen, entre los aspectos más significativos de la casuística atendida en ese período a destacar están el que poco más de la mitad (51%) correspondieron a Síndromes Coronarios Agudos (SCA) y el 44% a Politraumatizados (personas que presentaron dos o más lesiones, quirúrgicas o no, en diferentes zonas del cuerpo, producto de traumatismos).

El 5% restante (133 pacientes) correspondió a una variada casuística que incluyó a quemaduras graves en su mayoría (53%); y a traslados para trasplantes de órganos (11 de corazón, 3 de hígado, 3 de riñón y 1 de pulmón), además de heridas complicadas por arma de fuego y realización de estudios especializados o rehabilitación en pacientes con limitaciones específicas.

65% de la casuística general correspondió al sexo masculino, y la edad promedio fue de 49 años, con rangos comprendidos entre los 15 y 78 años. El 75% de los SCA fueron del sexo masculino con edades comprendidas entre los 21 y 55 años de edad, mientras que el sexo femenino con SCA presentó un rango de edad entre los 52 y 78 años.

El 61% de los politraumatizados correspondió al sexo masculino, con edades comprendidas entre los 21 y 55 años también, mientras que el 39 % correspondiente al sexo femenino tuvo un rango de edad entre los 23 y 49 años.

Los pacientes trasladados por quemaduras graves correspondieron casi en su totalidad al sexo masculino (67 de 69 pacientes quemados trasladados), con edades comprendidas entre los 15 y 42 años; y una de las dos pacientes trasladadas con esta condición fue una niña de 15 años, la de menor edad entre todos los traslados.

La mayoría de los traslados se efectuaron desde ciudades del interior del país hacia Caracas, aunque la mayoría de los pacientes quemados se trasladaron desde Caracas u otras ciudades hacia Maracaibo, por ser esta ciudad la que contaba con la principal Unidad de Quemados del país.

Los destinos internacionales fueron principalmente hacia distintas ciudades de los EE.UU.: Galveston, la niña de 15 años con quemaduras; Tampa, otra jovencita de 16 años con quemaduras; Houston, 7 pacientes propuestos para trasplante de corazón; Kansas-Missouri, una paciente propuesta para trasplante hepático; Minneapolis, una paciente propuesta para trasplante pulmonar; y una paciente con SCA para Miami.

Los otros traslados internacionales correspondieron a Medellín-Colombia, desde la ciudad de Maturín, con posterior traslado de retorno, 1 paciente para trasplante hepático; y desde Aruba hasta Barranquilla-Colombia, 1 paciente quemado.

Solo 90 pacientes recibieron intubación traqueal y ventilación mecánica, distribuidos según su afectación, de la siguiente manera:

-Poli traumatizados                             46

-Síndrome Coronario Agudo              26

 -Quemaduras                                       14

-Trasplante Cardíaco                             1

-Trasplante Hepático                             1

-Trasplante Pulmonar                            1   

-Para Rehabilitación                               1

Del total de los 2,605 traslados hubo fallecimiento de 2 pacientes en vuelo. El primero con impresión diagnóstica de Politraumatizado, edad 17 años, cubriendo la ruta Puerto Ayacucho (Estado Amazonas) a Caracas, con diagnóstico de falla multiorgánica. El segundo paciente fallece en ruta Caracas a Houston U.S.A. por rotura de Aneurisma abdominal no fisurado, edad 57años. Un tercer deceso ocurrió en tierra, antes de ser subido al avión.

Criterios operacionales de Life Flight Vuelo de Vida

Todo paciente debe ser aerotrasladado en un avión con cabina presurizada (el diferencial de cabina debe ser elevado).

El sistema de presurización del avión debe estar funcionando al 100% y debe ser exacto. De igual forma el suministro de oxígeno.

La vía aérea debe permanecer libre en todo momento.

Utilizar bombas de infusión en todos los casos.

Medicamentos con cada caso a ser trasladado, revisados y autorizados por el médico a bordo y a cargo del traslado.

Constatar que el tubo endotraqueal esté bien asegurado, verificarlo cada vez que se movilice al paciente.

Se recomienda que todo balón de anclaje, tanto del tubo endotraqueal como sondas, deben ser llenadas con solución fisiológica, no con aire, evitando así la expansión y daño a estructuras vecinas, asegurándose de drenar bien la solución a ser inyectada en el balón de anclaje para su fijación (no dejar burbujas de aire que puedan expandirse al disminuir la presión al elevarse y ganar altitud el avión).

Mantener bien hidratado al paciente, inmovilización ergonómica y evitar las consecuencias de los efectos de las variaciones de los gases en cuanto a la Presión, Expansibilidad y Temperatura.

No trasladar a un paciente post quirúrgico hasta el quinto día posterior a la cirugía, asegurándose de que las soluciones de continuidad de la piel se encuentren bien afrontadas para evitar el ingreso de aire a la cavidad.

Contraindicaciones ABSOLUTAS para el traslado aéreo:

  • Paro cardio-respiratorio de menos de 48 horas de evolución o descompensado por trastornos de ritmo cardíaco.
  • Shock descompensado Hipovolémico, Carcinogénico o Séptico.
  • Neumotórax o Hemotórax no drenado.
  • Pacientes post neuroquirúrgicos (Craneotomías o Craniectomías) con menos de 5 días de realizada la intervención quirúrgica, sobre todo si se requirió introducir gas en la cavidad.
  • Pacientes quemados que ameriten escarotomías o fasciotomías ya que deben realizarse previo al vuelo para un mejor pronóstico de la zona comprometida del paciente, evitando así el compromiso vascular y necrosis.
  • Fracturas mandibulares complicadas en pacientes no intubados.
  • Embarazo con sufrimiento fetal agudo. 
  • Pronóstico fatal precoz.
  • Riesgo de enfermedad por descompresión (Buzos con menos de 12 horas posteriores a inmersiones de más de 30 pies,  o menos de 24 horas posteriores a un ascenso escalonado).

Contraindicaciones relativas:  

  • Insuficiencia respiratoria aguda no tratada.  
  • Drenaje pleural retirado recientemente (3 días).  
  • Cirugía intestinal que implique sutura intestinal o gastroesoesofágica en los primeros 5 días de evolución.
  • Cirugía ocular reciente (Esperar 5 días de post operatorio).
  • Controlables en tiempo inmediato:
  • Trauma cráneo – encefálico con puntaje en la escala de Glasgow mayor o igual a nueve (9).
  •  Anemias moderadas o severas no corregidas.
  • Inestabilidad hemodinámica refractaria a medidas habituales.

Recomendaciones para el transporte médico aéreo en la actual pandemia de covid-19

De la declaración de posición de la Asociación de Médicos del Aire (AMPA) [11] con respecto a las preocupaciones de sus miembros para abordar los desafíos asociados con el transporte de pacientes con infección presunta o confirmada por SARS-CoV-2, consideramos de mucha utilidad destacar los siguientes aspectos y lineamientos:

  • Las recomendaciones con respecto al equipo de protección personal requerido para cuidar a estos pacientes siguen vigentes, y AMPA recomienda que sus miembros estén familiarizados con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, así como con las de sus autoridades de protección de la salud locales, regionales y nacionales.
  • Apoyar el distanciamiento social y buscar alternativas a las reuniones de más de diez personas.
  • Respaldar la recomendación de la OMS de emplear precauciones estándar para evitar el contagio por contacto o por gotitas inhaladas al cuidar y transportar pacientes con infección sospechada o confirmada por SARS-CoV-2.
  • Recomendar que los pacientes con infección sospechada o confirmada por SARS-CoV-2 usen una mascarilla quirúrgica durante el cuidado y el transporte.
  • Apoyar la recomendación de la OMS de emplear precauciones estándar para evitar el contagio, tanto por contacto como por transmisión por el aire, al cuidar y transportar a pacientes con infección sospechada o confirmada por SARS-CoV-2 que se someten a procedimientos que generan aerosoles como nebulización, oxigenación con mascarilla, oxigenación con cánula nasal de alto flujo , ventilación con presión positiva no invasiva, intubación endotraqueal, ventilación con mascarilla con válvula de bolsa, cricotirotomía, traqueotomía y reanimación cardiopulmonar.
  • AMPA apoya además la recomendación de la OMS de intentar evitar la realización de procedimientos que generen aerosoles en espacios confinados. Por lo tanto, advierte contra el transporte de pacientes que se prevé que requieran procedimientos que generen aerosoles durante el transporte y sugiere mitigar la necesidad de procedimientos que generen aerosoles antes del transporte.
  • Recomienda el uso de un filtro bacteriano y viral certificado en el circuito de ventilación de los pacientes ventilados mecánicamente, pero recomienda precauciones de transmisión aérea durante el transporte para protegerse contra procedimientos no anticipados que generen aerosoles.
  • Recomienda además el uso mitigador de un filtro bacteriano y viral certificado: (1) entre la bolsa y el tubo endotraqueal o entre la bolsa y la mascarilla de los pacientes ventilados manualmente, y (2) en el circuito de pacientes que reciben ventilación a presión positiva no invasiva, cuando sea posible.
  • Reconoce además que la práctica local, regional o nacional puede ser emplear precauciones de transmisión aérea en una población más amplia de pacientes con infección sospechada o confirmada con SARS-CoV-2 y que estas recomendaciones siguen estando vigentes.
  • Recomienda que los pilotos y otros operadores tomen precauciones contra la diseminación por gotas o en el aire utilizando equipo de protección personal debidamente probado, a menos que la cabina y el compartimiento del paciente estén completamente separados.
  • Advierte que el uso de una máscara contra la respiración de partículas mientras se usa un casco de vuelo puede hacer que la máscara sea ineficaz, a menos que se hayan realizado las pruebas de ajuste apropiadas mientras se usa el casco.
  • Reconoce que el SARS-CoV-2 puede sobrevivir en el medio ambiente durante períodos de tiempo prolongados y recomienda la descontaminación de todas las superficies y la ventilación al aire libre del compartimento del paciente después del transporte de pacientes con infección sospechada o confirmada por el SARS-CoV-2.

REFERENCIAS

  1. Badsey S. The Franco-Prussian War 1870-1871, Osprey Publishing, 2003, ISBN 978-1-84176-421-4.
  • Hargarten SW, Bouc GT. Emergency air medical transport of U.S.-citizen tourists: 1988 to 1990. Air Med J. 1993 Oct;12(10):398-402. doi:10.1016/s1067-991x(05)80171-3. PMID: 10129574.
  • R, Pawlak A, Rabczenko D, Michalak G, Farkowski MM, Danielewicz R, Sterliński M. The Role of Medical Air Rescue Services in Medical Transport of Organ Recipients in Poland: Organizational Solutions Supporting Transplantation Medicine. Ann Transplant. 2015 Oct 20;20:627-33. doi: 10.12659/aot.895321. PMID: 26482350.
  • T. Transportation of Temperature-sensitive Medications in an Air Medical Setting. Air Med J. 2019 May-Jun;38(3):165-167. doi:10.1016/j.amj.2019.01.005. Epub 2019 Feb 10. PMID: 31122580.
  • LW, Neuman B, Wynn J. Air transport. Pediatr Clin North Am. 1993. Apr;40(2):439-56. doi: 10.1016/s0031-3955(16)38520-0. PMID: 8451091.
  • CH, Tallon JM, Ackroyd-Stolarz S. Geriatric air medical transport: a program review. Air Med J. 2002 Jul-Aug;21(4):38-40. PMID: 12166398.
  • McIntosh SE, Todd LE, Swanson ER, Youngquist ST. Air medical transport of prisoners. Air Med J. 2010 May-Jun;29(3):121-6. doi: 10.1016/j.amj.2010.01.005. PMID: 20439029.
  • Wernecke S, Lührs J, Hossfeld B. Das Strategic-Aeromedical-Evacuation-System der Bundeswehr : Langstreckenlufttransport als intensivpflegerische Herausforderung [The Strategic-Aeromedical-Evacuation-System of the German Armed Forces : Long-distance air       transport as a challenge for intensive care nurses]. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2019 Nov;114(8):752-758. German. doi: 10.1007/s00063-019-0535-1. Epub 2019 Feb 5. PMID: 30721333.
  • MJ Vijal; Parli Ravi; Abhishek Pathania Critical care Air Transport Experience of a Decade. The Jornal of Medicine Research 2018: 4 (1) 53-58.
  1. Regulaciones Aéreas Venezolanas. Gaceta oficial de la República Bolivariana de Venezuela. Nro. 6.462 extraordinaria pag.111 08/04/2019.
  1. Air Medical Physician Association Board of Trustees. Air Medical Physician Association Position Statement on COVID-19. Air Med J. 2020 May-June; 39(3): 221. doi: 10.1016/j.amj.2020.03.006. PMCID: PMC7129851. PMID: 32540117.

*Médico. Neurocirujano. Especialista en Aerotraslados
**Médico. Neumólogo Intensivista. Mg Sc Farmacólogo

Correspondencia: lifeflightvuelodevida@gmail.com

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *