Un diálogo a tres voces sobre Psicoterapia: El Dr. Miguel A. Cedeño Tello conversa con el Dr. Manuel Díaz Salazar y el Dr. Gustavo Tafet Bronstein

De izquierda a derecha: Dr. Manuel Díaz Salazar, Dr. Gustavo Tafet Bronstein y Dr. Miguel A. Cedeño Tello

Dr. Miguel A. Cedeño T.

En mi último artículo sobre Psicoterapia y su impacto neurobiológico, destacaba la diversidad de marcos teóricos empleados en la misma a través del tiempo, sin embargo, en psicoterapia han destacado mayormente dos grandes escuelas. 

Una es la escuela Psicoanalista que tiene sus orígenes en el siglo XIX con los estudios de Charcot sobre la histeria y otras neurosis, así como el trabajo de Janet en torno a la disociación, los cuales influyeron en la aparición de la teoría Psicoanalítica de Sigmund Freud, que postula que la conducta humana está determinada fundamentalmente por factores inconscientes y por las experiencias vividas en la infancia, escuela que continuó siendo fuerte durante la primera mitad del siglo XX y que aún mantiene actualidad. 

La otra que goza de gran popularidad en nuestros días es la escuela Cognitivo-conductual, que deriva de la combinación de la escuela Cognitivista (propone que modificando los pensamientos negativos, la persona puede desarrollar maneras más flexibles y positivas de interpretar lo que le ocurre y, de esta manera, mejora su estado emocional), y la escuela Conductista (su objetivo es que la persona consiga escoger por ella misma qué comportamientos son positivos o efectivos en su interacción con el medio). 

Así, la escuela Cognitivo-conductual tiene como objetivo identificar y evaluar los comportamientos aprendidos, así como las dinámicas de pensamiento negativas para modificarlos de una forma efectiva y adaptativa.

Debido a lo atrayente que resultó el tema para los lectores del artículo, consideré oportuno conocer el punto de vista de dos conocidos exponentes actuales de ambas escuelas. 

Uno es el Dr. Manuel Díaz Salazar (MD), psiquiatra panameño, formado en el Hospital Central Militar y la Escuela de Graduados de Sanidad de la Universidad del Ejército Mexicano, y quien tiene formación psicoanalítica en la Asociación Psicoanalítica Mexicana y en el Instituto Mexicano de Psicoanálisis.

El Dr. Díaz labora como  psicoterapeuta y psiquiatra en la ciudad de Panamá, Panamá.
Igualmente, realicé las mismas preguntas al Dr. Gustavo Tafet Bronstein (GT), psiquiatra argentino, formado en el Hospital Zubizarreta de Buenos Aires, Argentina, con maestría en Neurociencias en el Weizmann Institute of Science de Israel y  entrenado en Terapia Cognitivo-conductual en Jerusalén, Israel, por el famoso psiquiatra judío-argentino José A. Itzigsohn (QEPD). El Dr. Tafet ejerce como  psicoterapeuta y psiquiatra en Buenos Aires, Argentina.

A continuación, el aporte de estos distinguidos colegas:

MC: ¿Qué es psicoterapia para un psicoterapeuta de orientación psicoanalítica?

MD: Para mí, el terapeuta que practica psicoterapia de orientación psicoanalítica es un convencido de la existencia del inconsciente como lo describió Sigmund Freud, y basa su aproximación terapéutica en los postulados de la teoría del Psicoanálisis. 

Las modificaciones en la exploración de las relaciones y síntomas del paciente, el manejo de las interpretaciones, de la transferencia y del tiempo hacen las diferencias entre las diferentes modalidades.

 Basados en que el conocimiento por parte del paciente de sí mismo y la relación que guardan sus síntomas con su conflictiva intrapsíquica, llevará a mejorar la problemática, y no sólo su motivo de consulta, también de su bienestar emocional que se traduce en mejores pensamientos y conductas. 

La psicoterapia psicoanalítica en su desarrollo ha popularizado los términos, mecanismos de defensa, asociación libre, represión, trauma psíquico, ello, super yo, yo, fijación, transferencia, contratransferencia, conflicto, impulso, apego, anal, oral, edípico, falo, represión, regresión, que se utilizan fuera del marco terapéutico y en otras psicoterapias, lo que contrasta con las críticas que se le hacen, lo que nos lleva a pensar que son temas a los que por una parte se les admira y por otra se les teme.

Soy un convencido de que ninguna psicoterapia es superior a otra, todo depende si fue bien elegida y practicada.

Al final, las intervenciones que resultan eficaces las comparten la mayoría de las psicoterapias: confesión, catarsis, desensibilización, alivio de soledad, sentimientos de comprensión y aceptación, ser escuchado, empatía, experiencia correctiva emocional, entendimiento, y en mi apreciación personal, el establecimiento de una buena, fuerte y sana alianza terapéutica, indispensable en toda la práctica de la Medicina.

MC: ¿Qué es psicoterapia para un psicoterapeuta de orientación cognitivo-conductual?

GT: En mi opinión la psicoterapia es ante todo un proceso terapéutico, es decir que debe orientarse a alcanzar una mejora significativa en la salud mental de nuestros pacientes, o bien, cuando fuera posible, la curación completa.

Nuestra herramienta es la palabra, que por medio del diálogo socrático (método para ayudar a las personas pensantes a determinar cuán precisos y útiles, o todo lo contrario, pueden ser ciertos pensamientos), nos permite resolver las posibles distorsiones cognitivas, lo cual se traduce en la resolución de los problemas a nivel conductual y emocional.

Es un proceso de aprendizaje, cuyos resultados son duraderos, y trabajamos en equipo con nuestros pacientes, de manera que nuestros logros son también sus logros.

MC: Desde principios y durante el siglo XX las psicoterapias de orientación psicoanalítica, cognitiva y conductual han sido las escuelas dominantes. ¿Qué críticas harían  al Psicoanálisis y qué destacarían del mismo? Y a la inversa, ¿Qué críticas y qué destacarían de la psicoterapia Cognitivo- conductual?

MD: Considero que las llamadas psicoterapias postmodernas (centrada en soluciones, narrativa, colaborativa, reflexiva, MRI, sistémica, gestáltica, mindfulness, racional emotiva, logoterapia, experiencial, etc.), en mi concepto no son más que mezcla de técnicas de las dos escuelas de pensamiento: la psicoanalítica y la teoría del aprendizaje. 

La primera es del tipo genético-dinámica y la segunda incluye tipos no exploratorios como la supresión, apoyo y lo cognitivo conductual.

No considero justa las comparaciones que a lo largo de estudios y discusiones se hacen en diferentes foros entre psicoanálisis y psicoterapia cognitivo-conductual. 

El psicoanálisis no es una forma de psicoterapia comparable, porque se propone objetivos diferentes procurando cambios en la concepción dinámica del funcionamiento mental, que, al ser desconocidos o negados por la teoría del aprendizaje, es comparar peras con manzanas, en la que la única comparación que cabe es cuál te gusta más. 

Lo que es susceptible de comparar son las psicoterapias derivadas de la escuela psicoanalítica de pensamiento, las llamadas psicoterapias psicoanalíticas, breves o de larga duración, profundas o de insight con las psicoterapias expresivas superficiales (abreacción, ventilación) y las supresivas (hipnosis, sugestión, persuasión).

Mi respetuoso reconocimiento es a las escuelas teóricas que a la fecha no han podido ser reemplazadas a pesar del avance en los conocimientos, de hasta hace poco, misteriosos secretos del cerebro.

Sin ser crítico, puedo decir que no soy seguidor de los terapeutas de la conducta que derivan su intervención por la aplicación de los métodos propios de la psicología experimental a los problemas de la persona que acude a la consulta sin preocuparse de las fuerzas psíquicas subyacentes relacionadas con el malestar que origina la búsqueda de atención.

Mi crítica, si me permites exponerla, no es a la psicoterapia, es al llamado psicoterapeuta, que sin tener la preparación, hace en el  ejercicio de la técnica una caricatura del psicoanálisis en su afán de practicar psicoterapia psicoanalítica, o un condicionador de estímulos y un cambiador de ideas partiendo de sus propias aproximaciones racionales.

GT: Respecto al psicoanálisis, es importante destacar su lugar como el primer abordaje terapéutico. Su eficacia terapéutica ha sido ampliamente demostrada. No obstante, muchas veces los tiempos necesarios para obtener resultados pueden hacerse demasiado prolongados. En gran medida, creo que esto se debe a la dificultad para focalizar el trabajo terapéutico en los temas principales, que hacen al motivo actual de la consulta.

La psicoterapia cognitiva pone mayor énfasis en el abordaje de los conflictos actuales, buscando respuestas más eficaces y más rápidas. El abordaje cognitivo es un proceso de aprendizaje, y por lo tanto los resultados son duraderos.

No obstante, la aplicación demasiado estricta de la metodología podría dejar de lado una importante cantidad de información histórica, que sería importante considerar para poder tener acceso al origen y desarrollo de los problemas actuales.

MC: ¿Rescatan alguna coincidencia entre ambas escuelas?

MD: Aliviar el dolor emocional, mejorar las relaciones interpersonales y evitar la disfunción social, laboral y familiar, son los objetivos que comparten. Ambas ocasionan cambios a nivel cerebral y con las diferentes modalidades psicoterapéuticas se logran parte o alguno de los objetivos.

En la práctica coinciden en que una toma de la otra, algunas técnicas, intervenciones e incluso interpretaciones del síntoma o malestar que adaptan al tratamiento del paciente según la que consideren más comprensible.

GT: Considero que en ambas escuelas es fundamental construir una óptima relación entre terapeuta y paciente, lo cual permite una comunicación más fluida y eficaz, contribuyendo esto a mejorar la condición de los pacientes.

MC: ¿Consideran que existen indicaciones específicas de alguna de estas psicoterapias en determinados tipos de pacientes, o piensan que ambas pueden utilizarse indistintamente en cualquiera de ellos?

MD: Siento que el error más frecuente y más perjudicial para el paciente, y para la opinión que se tiene de la misma psicoterapia, es elegir una modalidad psicoterapéutica única para todos los pacientes, ya sea porque es la que prefiere el terapeuta, porque está de moda, porque la acaba de estudiar o por el convencimiento de ser la que funciona.

La elección debe depender de la naturaleza del problema, de la posibilidad o no de detectar con claridad un diagnóstico dinámico, de la edad y personalidad del paciente, su situación laboral, familiar, económica, su escolaridad e inteligencia y madurez emocional.

A todos esos factores debe sumarse el adiestramiento del que implementará el tratamiento. Cuando no coincide la necesidad de tal tipo de psicoterapia con el adiestramiento del terapeuta, se debe ser lo suficientemente honesto para referirlo con el que más lo puede ayudar.

GT: Creo que ambas son eficaces, aunque la diferencia la marca el paciente y sus necesidades. Hay pacientes que han pasado por largos períodos de psicoanálisis y buscan la terapia cognitiva para poder abordar temas que aún siguen sin resolver. Otros buscan hacer psicoanálisis para poder abordar las raíces profundas, muchas veces históricas, de sus conflictos actuales.

MC: La Neurociencia actual ha hecho una aproximación neurobiológica entre cerebro y mente, y por consiguiente, entre farmacoterapia y psicoterapia. ¿Qué opinión les merece esto?

MD: Es importante señalar que el intento de la aproximación neurobiológica no es actual. Lo que es actual es lo rápido que se ha alcanzado gracias a todos las posibilidades de estudio que brinda la tecnología actual.

Es de esperarse que los resultados de estos conocimientos nos lleven a romper dicotomías y a encontrar cada vez mejores tratamientos respetando la concepción del hombre como un ser biopsicosocial, enseñanza que se viene repitiendo desde segundo grado de la escuela primaria y llama tristemente la atención el hecho de que a la disciplina que debería estar más convencida de esta realidad, le haya costado tanto esfuerzo y discusión. 

Hoy se acepta, pero no se practica esa unidad indivisible y que empezamos a descuartizar en nuestros sistemas de preparación médica.

Freud, como siempre adelantado, pronosticó que algún día se encontraría la correspondencia química de la energía libidinosa, y en un acto que puede interpretarse como de lavarse las manos, dijo que eso tocaría a los otros que tendrían la tecnología para hacerlo, que lo dejaran continuar su investigación y explicarlo con la Física de su época.

Los estudios le han dado la razón a su teoría y nombres diferentes a sus postulados.

GT: Creo que el conocimiento de las bases neurocientíficas de los procesos mentales, y de las bases neurobiológicas de la psicoterapia, ha permitido una mayor integración de los abordajes.

Esto permite abordar los distintos cuadros clínicos desde una perspectiva integrativa, desde los procesos mentales hacia la Biología, y desde las moléculas hacia la cognición y la emoción.

MC: Estamos en una época de auge de la estimulación magnética cerebral, los test genéticos y la Psiquiatría de precisión que sugieren diagnósticos y tratamientos más rápidos y precisos. ¿Qué opinan ustedes de estos nuevos métodos y cómo ven el rol de la psicoterapia con respecto a ellos?

MD: Pienso que todo conocimiento que nos permita adentrarnos en los misterios del pensamiento, afecto y conducta humana deben ser siempre valorados, experimentados, comprobados y compartidos.

El riesgo de santificarlos como panacea o de satanizarlos, debe evitarse. Así como la psicoterapia tiene sus indicaciones precisas, estos nuevos tratamientos también deben ceñirse a las aprobadas para su uso. 

Hemos visto que se abusa de sus indicaciones por absoluto convencimiento de su eficacia o por conveniencias de mercadeo poco honestas. Es innegable que el dinero ha jugado, juega y jugará un rol en todas las actividades de la sociedad, pero no debe ser el fin en las propuestas terapéuticas

Con esto no quiero decir que en la psicoterapia el factor económico no tenga valor, lo mencionamos entre los puntos a considerar al momento de elegir lo más conveniente para el paciente. 

De hecho, hasta el mismo Freud con toda honestidad, nos confesó sus necesidades y aspiraciones económicas asociadas a su trabajo. En mi experiencia, las pruebas genéticas no han superado una concienzuda exploración clínica, y si a genética se refiere, he continuado con los principios aprendidos al inicio de la carrera, el de elegir el fármaco que fue eficaz en el familiar o el que el paciente prefiere por los resultados que experimenta.

La genética promete muchos cambios en nuestra aproximación a diagnósticos y tratamientos, pero en el caso de los test para antidepresivos, al igual que en el resto de la Medicina, por ahora hay que valorar cualquier resultado de laboratorio apoyándonos en la clínica.

La aspiración a la rapidez y precisión es válida sobre todo en asuntos simples. Frente a la complejidad del cerebro humano y sus mil millones de neuronas con sus 2.5 petabytes de memoria, debe siempre conservarse la paciencia, preferir mantenimiento de la mejoría que rapidez, olvidarse de precisiones matemáticas y recordar que en las soluciones mágicas siempre hay una dosis de autoengaño.

GT: Creo que estamos frente a una etapa de mayor integración de recursos terapéuticos. Muchas veces nos encontramos con dificultades que tienen su origen en alteraciones biológicas y moleculares que dificultan, o impiden, el avance en los procesos terapéuticos.

La posibilidad de tener recursos que permitan corregir esos procesos biológicos y moleculares puede ser crucial para poder continuar y optimizar el trabajo en psicoterapia.

MC: ¿Cómo vislumbran el futuro de la psicoterapia?

MD: Lo señalé en una de mis anteriores respuestas. Será siempre una necesidad del que sufre y si los profesionales de la salud la desdeñamos, serán otros los que se proclamarán expertos idóneos para llevarla a cabo, como efectivamente ya sucede con gran variedad de grupos de diferentes aristas del conocimiento. 

Si no nos preparamos para ejercela con adecuado adiestramiento, práctica y supervisión, continuaremos suponiendo que cualquiera puede trabajar con las diferentes modalidades de psicoterapias, y lo cierto es que cada una tiene que aprenderse. 

Es frecuente escuchar: “No hago psicoterapia psicoanalítica porque no me gusta”, razón que puede ser válida desde el punto de vista personal del profesional, pero porque la psicoterapia cognitivo-conductual está de moda, o porque es la que aparece en los estudios, a muchos les parece que lo que hacen en la intimidad secreta de sus consultorios es psicoterapia. 

La verdad es que no hay en la mayoría de las residencias médicas una preparación psicoterapéutica, los cognitivos y conductistas son autodidactas, o han hecho cursos breves de introducción al tema. No se puede formar un psicoterapeuta en ninguna de las modalidades sin supervisión en un programa estructurado de enseñanza.

GT: Veo un futuro de mayor integración, con bases sólidas en cada escuela, pero con límites más difusos. Creo que se podrá tomar una escuela de base, sobre la cual se podrán integrar recursos de otras escuelas, o de otros abordajes complementarios, como la EMDR ((Eye Movement Desensitization and Reprocessing), de manera integrada con abordajes farmacológicos. 

MC: Muchas gracias apreciados amigos y colegas por sus valiosos aportes. Sólo me queda parafrasear a Carl Rogers: “Creemos que pensamos, pero raramente lo hacemos con real entendimiento y empatía. Sin embargo, la verdadera escucha es una de las fuerzas más potentes para el cambio que conozco”. Sin duda, a ustedes  dos hay que escucharlos, ya que el cambio estará garantizado. 

Dr. Miguel A. Cedeño

El autor de esta entrevista es el doctor Miguel A. Cedeño T., psiquiatra y catedrático de Psiquiatría Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.