#APANAC 2021
Todavía no existe un medicamento que pueda significar la cura definitiva para la covid-19, sin embargo, sí hay varios productos que ayudan a disminuir la mortalidad.
El Dr. Néstor Sosa, jefe de División de Enfermedades Infecciosas en la Universidad de Nuevo México (Estados Unidos) y quien fue durante más de diez años director del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (ICGES), hizo una revisión de estos progresos de la ciencia, a propósito del ciclo de conferencias COVID-19: Avances en manejo, actualización en prevención y futuro del SARS-CoV-2.
Detalló que luego de un año y medio en pandemia, la ciencia ha logrado evidencia de buena calidad con ciertos agentes terapéuticos como los anticuerpos monoclonales, el Remdesivir, la Dexametasona o la anticoagulación como profilaxia en hospitalizados.
La actividad tuvo lugar durante la reciente celebración, los días 23, 24 y 25 de junio, del XVIII Congreso Nacional de Ciencia y Tecnología de la Asociación Panameña para el Avance de la Ciencia (APANAC), la actividad científica-tecnológica más importante de Panamá y que contó con el respaldo de la Secretaría Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (Senacyt) y de Ciudad del Saber.
Este ciclo sobre COVID-19 fue moderado por el Dr. Eduardo Ortega-Barría, secretario nacional de la Senacyt.
Terapéutica según etapas de la infección
El Dr. Sosa detalló, como parte de su conferencia, Manejo antiviral y anti-inflamatorio en covid-19, que hay una serie de fases o momentos en el transcurso de la enfermedad (ver cuadro: Terapéutica del COVID-19) que determinarán cuáles tratamientos aplicar.
Son las siguientes, asociadas a distintas etapas de la enfermedad:
- Pre-exposición
- Periodo de incubación (2-14 días)
- Fase viral sintomática
- Fase inflamatoria
- Síndrome poscovid
De manera resumida explicó que la vacuna es el adelanto más importante y su aplicación corresponde al periodo de la pre-exposición a la enfermedad.
“En algunas situaciones, cuando no se puede recibir la vacuna o el sistema inmunológico no protege a la persona debido a una inmunodeficiencia, existen los llamados anticuerpos monoclonales que pueden sustituir la inmunización pasiva”.
En el caso de Estados Unidos, ya hay tres compañías que los han desarrollado, con la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés).
Se usan en etapas tempranas de la enfermedad, administrados por vía intravenosa o subcutánea.
En el periodo de incubación (de 2 a 14 días), se están empleando antivirales.
Luego de la parte viral, en la segunda o tercera etapa de la enfermedad, el paciente puede entrar en una fase inflamatoria. En este punto los antiinflamatorios como los corticoides o inmunomoduladores se han usado y demostrado evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la mortalidad general.
Un porcentaje muy alto, luego del covid agudo, presenta el Síndrome poscovid, para el cual todavía no existe un tratamiento eficaz. El manejo es multidisciplinario.
El plasma de convaleciente sigue con una evidencia mixta o insuficiente, mientras están descartados productos como la polémica hidroxicloroquina y la azitromicina.
Como se observa, en esta enumeración general, y el Dr. Sosa hizo especial énfasis, los tratamientos son vinculantes con el ciclo de la enfermedad. De esta forma, un medicamento que puede funcionar en etapa temprana no tiene el mismo efecto en un hospitalizado o viceversa.
Anticuerpos monoclonales
El investigador detalló que los anticuerpos monoclonales actúan contra la proteína Spike.
Los estudios son constantes y casi todas las semanas sale un aporte nuevo.
Los anticuerpos monoclonales son usados bajo una autorización de emergencia.
El Dr. Sosa explicó que se están empleando en combinaciones de dos porque algunas variantes llevan a la pérdida de eficacia.
Se pueden usar en el caso de pacientes inmunosuprimidos, en personas expuestas o en asilos.
Reitera que el uso debe ser en etapas muy tempranas. Los monoclonales no sirven para tratamiento tardío o en la fase inflamatoria.
“Si el paciente ingresa con covid-19, recién diagnosticado, tiene más de 65 años, historial de obesidad, embarazo o enfermedad crónica, se le da infusión de monoclonales para evitar que sean hospitalizados”.
Señala que la dificultad es su costo muy elevado. La administración es parenteral, aunque ya existe una presentación del laboratorio Regeneron, por vía subcutánea.
En Estados Unidos, el Gobierno proporciona el tratamiento, pero no es el caso de América Latina.
Remdesivir
El tratamiento con Remdesivir cuenta con el aval de los Estados Unidos, pero no con la aprobación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El efecto es bastante modesto.
El mejor beneficio se ha visto en pacientes que necesitaban oxígeno. No se vio ventaja en pacientes leves o muy graves.
También se ha empleado Baricitinib combinado con Remdesivir, pero los resultados son modestos. Solo se gana un día en el tiempo de hospitalización de hospitalización del paciente.
Siete días de recuperación con el combinado contra ocho si es solo.
Dexametasona
La Dexametasona ha demostrado disminuir la mortalidad. El beneficio es para pacientes que estén hospitalizados, con oxígeno o con ventilación mecánica.
Advirtió que no se puede tomar en casa. “A pacientes con una enfermedad leve no se les debe dar. No hay evidencia de funcionar en la enfermedad inicial”.
También se han realizado estudios buscando un tratamiento que supere a la Dexametasona.
Un estudio realizado en Irán concluyó que “en pacientes con covid-19 hipóxicos hospitalizados, la Metilprednisolona demostró mejores resultados en comparación con la Dexametasona”.
Fue un ensayo “controlado aleatorio prospectivo triple ciego”, para el cual inscribieron a 86 pacientes hospitalizados con covid-19 de agosto a noviembre de 2020, en Shiraz, Irán: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-021-06045-3.
Tocilizumab
El Dr. Sosa califica al Tocilizumab como un tratamiento interesante, con estudios en Italia, Estados Unidos, Brasil e Inglaterra
Parece haber un beneficio en disminuir la progresión de la enfermedad, en particular en pacientes hospitalizados que progresan a severos o crítico. No es una cura; solo mejoría.
Anticoagulantes
Con respecto a la anticoagulación profiláctica, se ha demostrado su importancia porque en la fase inflamatoria de la covid-19, se ve un aumento de riesgo de trombos. “Es un uso mandatario cuando el paciente está hospitalizado”.
Un estudio en pacientes hospitalizados en los Estados Unidos, concluye que “el inicio temprano de la anticoagulación profiláctica entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 se asoció con una disminución del riesgo de mortalidad.
Estos hallazgos proporcionan pruebas sólidas del mundo real para respaldar las pautas que recomiendan el uso de anticoagulación profiláctica como terapia inicial para los pacientes con COVID-19 al momento de la admisión al hospital”.
Plasma de convaleciente
En relación con el plasma de convaleciente, dijo que la evidencia es mixta.
Todavía está en juicio. “Se presume que si en algún momento servirá tiene que ser cerca del diagnóstico”.
El Dr. Sosa comparte este análisis en función del reciente estudio realizado en Argentina, titulado Terapia temprana con plasma de títulos altos para prevenir el covid-19 severo en adultos mayores (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2033700)
Publicado en The New England Journal of Medicine, concluye que “las terapias para interrumpir la progresión de la enfermedad temprana por coronavirus 2019 (Covid-19) siguen siendo esquivas. Entre ellos, el plasma de convalecencia administrado a pacientes hospitalizados no ha tenido éxito, quizás porque los anticuerpos deben administrarse antes en el curso de la enfermedad”.
La investigación determinó que “la administración temprana de plasma convaleciente de títulos altos contra el SARS-CoV-2 a adultos mayores infectados levemente redujo la progresión de Covid-19”.
Anti-inflamatorios
El Dr. Sosa también citó un artículo producido con base en investigaciones en centros de salud en Inglaterra, Escocia y Gales, que cambia una indicación para los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE por sus siglas en inglés).
Al principio de la pandemia se dijo que podrían conducir a una mayor gravedad de la enfermedad en pacientes con COVID-19, sin embargo, se ha demostrado que son “un analgésico importante, particularmente en personas con enfermedad reumatológica, y están ampliamente disponibles para el público en general sin receta”.
Además, no están asociados “con peores resultados de COVID-19” (https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(21)00104-1/fulltext).
Tofacitinib
El Dr. Sosa señaló que en días recientes se publicó un estudio de Brasil con respecto al Tofacitinib, “un inhibidor de la cinasa de Janus”.
El estudio titulado, Tofacitinib en pacientes hospitalizados con neumonía Covid-19, concluye que “entre los pacientes hospitalizados con neumonía por Covid-19, tofacitinib condujo a un menor riesgo de muerte o insuficiencia respiratoria hasta el día 28 que el placebo.
Un total de 289 pacientes fueron aleatorizados en 15 sitios en Brasil. En general, el 89,3% de los pacientes recibieron glucocorticoides durante la hospitalización. La incidencia acumulada de muerte o insuficiencia respiratoria hasta el día 28 fue del 18,1% en el grupo de tofacitinib y del 29,0% en el grupo de placebo (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2101643)
¿Y con el Síndrome poscovid?
El Dr. Sosa reiteró que no hay tratamiento efectivo para quienes se reponen de una enfermedad severa.
Debido a la gran cantidad de manifestaciones, se recomienda intervención multidisciplinaria con cardiólogos, neumólogos, psicólogos, psiquiatras.
También personas que puedan ayudar en terapia física.
Terapias en investigación
En este largo camino de la ciencia por conseguir una cura o alivio que evite progresar hacia una enfermedad grave, además de la vacuna que es la gran respuesta, el Dr. Sosa enumera otras terapias en investigación.
El Molnupiravir; hasta ahora no sirve en la fase tardía, tiene utilidad en la fase temprana
Fluvoxamina que se usa para el trastorno obsesivo compulsivo, está en prueba por un equipo de investigadores.
Un estudio aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Washington en St Louis, y publicado en Jama, destaca que “en este estudio preliminar de pacientes ambulatorios adultos con covid-19 sintomático, los pacientes tratados con fluvoxamina, en comparación con placebo, tenían una menor probabilidad de deterioro clínico durante 15 días.
Sin embargo, el estudio está limitado por un tamaño de muestra pequeño y una duración de seguimiento corta, y la determinación de la eficacia clínica requeriría ensayos aleatorios más grandes con medidas de resultado más definitivas”.
Otra terapia en investigación es con la “Proxalutamida, que acelera significativamente la eliminación viral y reduce el tiempo hasta la remisión clínica en pacientes con covid-19 leve a moderado”, de acuerdo con resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.
En este caso, el Dr. Sosa detalló que se trata de un medicamento indicado en cáncer “y se están esperando resultados para un estudio grande en Brasil”.
Otro estudio reciente involucró a los medicamentos Sofosbuvir/daclatasvir (SOF/DCVpor sus siglas en inglés), usados de manera original para la Hepatits B.
Resultados preliminares en Irán indican que pueden reducir la tasa de mortalidad y la necesidad de UCI del paciente covid-19, “al tiempo que aumenta la posibilidad de recuperación clínica”.
El científico reiteró que ninguno de los productos es la panacea; se pueden usar en momentos específicos de la enfermedad a causa del covid-19 y son parte de las soluciones a la evolución de la enfermedad y la mortalidad que da la ciencia.
