Violeta Villar Liste
La erradicación del virus de la covid-19 es altamente improbable y, en todo caso, lo más factible, es la transición hacia una enfermedad endemo-epidémica de menor gravedad; controlable.
Esta es la respuesta a una pregunta que todos los ciudadanos del mundo se han formulado desde que inició la pandemia a causa del virus, en la voz de un virólogo de fama internacional: el Dr. José Esparza: Dr. José Esparza, el hombre de los imposibles
El Dr. Esparza documentó esta respuesta a partir de su conferencia: ¿Cómo terminan las pandemias?: El futuro de la covid-19, durante el XIX Congreso Venezolano de Ciencias Médicas Dr. Francisco Kerdel Vegas, del cual es presidente honorario.
El Congreso es una iniciativa de la Academia Nacional de Medicina (ANM) y culmina este sábado 18 de septiembre.
El Dr. Esparza documentó la experiencia de Manaos (Brasil) que “nos da una indicación de que la erradicación de la covid-19 es poco probable, ya que tendremos que confrontar la emergencia de variantes variables que escapan a la inmunidad preexistente”.
Sin embargo, la vacunación se mantiene como una medida por excelencia para su control.
El inicio de las epidemias
El Dr. Esparza documentó que las epidemias han sido un constante flagelo de la humanidad desde que las primeras ciudades se comenzaron a establecer alrededor de 5,000 años A.C.
“Los nuevos patógenos introducidos de la naturaleza, sobre todo provenientes de animales (enfermedades zoonóticas), lograron establecerse permanentemente en las poblaciones humanas cuando estas alcanzaban una densidad apropiada, que variaba dependiendo del patógeno pero que se ha estimando en un mínimo de 200,000 personas (Dobson y Carper, 1996).
Los nuevos patógenos encontraban poblaciones sin inmunidad previa pero con el tiempo establecían un equilibrio entre su patogenicidad y la posibilidad de seguir circulando en la población humana.
Cuando las ciudades crecieron en número y en tamaño y se establecieron comunicaciones entre ellas, los patógenos se diseminaron más ampliamente y llevaron a producir las primeras grandes epidemias y pandemias (McNeil, 1976).
Con el aumento de la población mundial y su exposición a nuevos patógenos, el peligro de nuevas pandemias es real”.
En su exposición se remontó al año 430 AC, durante la plaga de Atenas, cuando “se reconoció por primera vez la inmunidad post-infecciosa”.
Esta plaga, descrita por Tucídides en su obra, Historia de la Guerra del Peloponeso, ocurrió en tres olas y duró tres años.
“Durante esa plaga, Tucídides hizo la primera descripción de la inmunidad post-infecciosa: “Ninguna persona sufre la enfermedad dos veces, o si alguno lo hace, el segundo ataque nunca es mortal”.
El Dr. Esparza señala que esta descripción podría convertirse en el antecedente del concepto de inmunidad de rebaño.
Luego hizo referencia a las tres pandemias de peste bubónica que se extendieron por siglos, con gran impacto en la sociedad.
Viruela, la única enfermedad humana erradicada gracias a la vacuna
El Dr. Esparza, en este contexto histórico, previo a la pandemia de la covid-19, explicó que “la viruela es la única enfermedad humana que ha sido erradicada gracias a la vacuna”.
La vacuna fue desarrollada por Edward Jenner en el año 1798 y la enfermedad fue declarada erradicada en 1980, es decir, 182 años después, en parte gracias a los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que realizó entre 1967-1980 una campaña intensificada de erradicación.
La poliomielitis “es la próxima enfermedad infecciosa a ser erradicada, pero no ha sido fácil”.
“Gracias a dos vacunas altamente efectivas, la inyectada (Salk, 1954) y la oral (Sabin, 1961)”, esta epidemia se ha ido eliminando en gran parte del mundo.
“La última milla de la erradicación de la polio ha sido muy difícil”, sostuvo.
Pandemia de influenza y covid-19
El experto argumentó que “las pandemias de influenza podrían ser el mejor modelo para la covid-19”, por varias causas:
Ambas son enfermedades de transmisión respiratoria
En los últimos 300 años la influenza ha causado tres pandemias cada siglo
Normalmente las pandemias duran dos años y pasan por dos o tres olas (como el caso de la Gripe española de 1918-1919)
-En el pasado dichas pandemias terminaban debido en gran parte a la inmunidad de rebaño luego de la infección.
-Hoy día se controlan con vacunas.
El Dr. Esparza señala que las pandemias del pasado aportan lecciones muy importantes, entre otras, “las pandemias ocurren cuando un agente infeccioso altamente transmisible se encuentra con una población sin inmunidad previa”.
Los virus por lo general duran años e incluso se quedan por siglos y la inmunidad de rebaño, sea por vacunación o por la post-infección, “es básica en el control de las epidemias y las pandemias”.
Sin embargo, advierte que así como ayer, la pandemia de la covid-19 dependerá tanto del comportamiento del virus como de la sociedad.
Inmunidad del rebaño y el indicador R0 y RT
“En 1840, William Farr, en Inglaterra, propuso que aun cuando no se conocieran las causas de las epidemias, sí se podía definir su comportamiento. La Ley de Farr estipula que los eventos epidémicos aumentan y disminuyen siguiendo un patrón simétrico”.
Este aumento y disminución del patrón simétrico lleva a otra consideración: la del número reproductivo o R0.
El R0 es el número reproductivo al inicio de una epidemia.
El RT corresponde al número reproductivo en un tiempo particular de la pandemia, influenciado por varios factores como la presencia en la población de individuos inmunes (inmunidad de rebaño) y otras variables, describe el Dr. Esparza.
- La pandemia aumenta si el R0 es mayor a 1.
- Se estabiliza en un RT igual a 1
- Disminuye con un RT menor a 1.
“Aunque Farr no podía saberlo, la caída en la curva epidémica podría ser debido en gran parte a inmunidad de rebaño en la población”.
Al observar el comportamiento de la covid-19, el investigador señala que “está evolucionando como varias epidemias independientes y asincrónicas en varias partes del mundo”.
Muchas de estas olas se deben a las variantes del virus que crecen y decrecen con el tiempo, lo cual pasará con la variante delta que nos preocupa”.
Las epidemias tienden a disminuir cuando se establece la inmunidad de rebaño.
“El rango teórico para conseguir la inmunidad del rebaño depende del R0 del virus.
Con una R0 entre 2 y 4 para la covid-19 se necesitaría inmunizar al 70% de la población. El R0 de la variante delta es cerca de 5”.
Desde el comienzo de la pandemia se han propuesto varios modelos matemáticos para tratar de predecir la futura evolución de la pandemia, en particular a nivel local y se han modificado a medida que se obtienen mejor información sobre las variables del modelo.
Observa que en abril de 2020, el grupo de Michael Osterholm señaló tres posibles escenarios, conforme al comportamiento de las pandemias anteriores:
–Uno de picos y valles. En el caso de covid-19, “los picos tienden a solaparse y se hace difícil saber cuándo pasamos de una ola a la siguiente”.
-El escenario de picos en otoño o en invierno como pasa con influenza, no es muy claro con la covid 19, señaló el Dr. Esparza.
– El tercer modelo, el de decaimiento gradual, en realidad puede terminar con una pandemia convertida en endemia.
Evolución futura de la covid-19
En el punto referido a la evolución futura de la covid-19, el Dr. Esparza recordó que hay varias definiciones importantes:
Erradicación: Reducción permanente a cero de la incidencia global de una infección. Caso de la viruela.
Eliminación: Reducción a cero de la incidencia de una determinada infección o enfermedad en área geográfica definida. Caso de la polio.
Control: Supone reducción de la “incidencia, prevalencia, morbilidad o mortalidad a un nivel aceptable para la comunidad”. Por ejemplo, malaria en algunos países.
En cada uno de estos tres conceptos se debe considerar que el logro parte de “esfuerzos deliberados”.
Por otra parte, el experto describió que hay varios criterios ideales para la erradicación viral. En el caso de la covid-19 no cumple tres de las cincos condiciones. Enumera:
-Solo afecta humanos (sin reservorios animales). Covid-19 no lo cumple.
-El virus es genéticamente estable. Covid-19 no lo cumple.
–Ausencia de asintomáticos. Covid-19 no lo cumple.
-Buenos métodos diagnósticos. Sí lo cumple.
-Existe un método eficiente de control (vacuna). Sí lo cumple.
–Compromiso político para una estrategia global. Sí lo cumple.
Esta dificultad para terminar con la pandemia a causa de la covid-19, tiene en lo ocurrido en Manaos (Brasil), con la emergencia a causa de la variante P1 (gamma) otro ejemplo relevante que documenta el Dr. Esparza.
El primer brote ocurrió en mayor de 2020 con un 76% de la población infectada “y se podría pensar que la población habría alcanzado la inmunidad de rebaño”.
Sin embargo, un segundo brote más severo ocurrió a principios del 2021, causado por gamma. Este hecho generó alarma: “La inmunidad a la cepa original no protegió a la población contra la variante P1”.
“Esta situación nos debe mantener atentos frente a la emergencia por nuevas variantes de escape o con mayor capacidad de transmisión como podría ser el caso de delta”.
El Dr. Esparza reflexiona que “el caso de Manaos nos da una indicación de que la erradicación de la covid-19 es poco probable, ya que tendremos que confrontar la emergencia de variantes variables que escapan a la inmunidad preexistente”.
Por otra parte, “el caso del coronavirus humano OC43 sugiere la posibilidad de que con el tiempo la covid-19 evolucione para convertirse en una enfermedad endemoepidémica, quizás con una letalidad reducida, concentrándose en grupos específicos no inmunes a la población”.
En esos grupos, señala el Dr. Esparza, podrían estar niños de las nuevas cohortes, quienes podrán requerir una vacunación de rutina como hoy se hace para prevenir enfermedades de la infancia.
Así la covid-19 permanezca entre nosotros subraya que “la vacunación es la mejor arma” para enfrentar el virus.
El especialista estableció varias conclusiones que son lineamientos hacia el futuro:
-La pandemia llegaría a su fin si se logra interrumpir la cadena de transmisión por inmunidad de rebaño, sea por vacunación o por medidas no farmacológicas (mascarilla o distanciamiento social).
–Erradicar el virus es altamente improbable; más factible es la eliminación gradual en diferentes países y continentes.
-Quizás la pandemia haga una transición hacia una enfermedad endemo-epidémica de menor gravedad, controlable.
También “debemos considerar la posibilidad de lo que llamo el fin social de la pandemia”.
Esto ocurrirá, reflexiona, cuando la sociedad acepte convivir con la nueva enfermedad, implementado cambios como ocurrió con la peste negra del medioevo o con la pandemia del VIH sida que muchas personas creen que ya se acabó cuando en realidad el sida causa la muerte de casi un millón de personas todos los años.
Como un mensaje final, pidió entender que la evolución futura de la pandemia “dependerá no solo del comportamiento del virus sino también del comportamiento de la sociedad”.
