Los medicamentos deben utilizarse según indicación médica, sobre todo en el paciente con enfermedad renal crónica y se deben ajustar según el estadio renal en que se encuentre
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI | Miembro de CENCAM y ISNi3C
La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid. Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia. Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)
Cuando ingerimos un medicamento, este debe pasar por varias transformaciones para poder convertirse en un metabolito activo que lleve a cabo la función para lo cual fue diseñado. El objetivo de cualquier medicamento es alcanzar los niveles terapéuticos, sin causar efectos adversos. En la enfermedad renal crónica, existen alteraciones metabólicas que van a interferir en esa transformación de los medicamentos.
Los medicamentos deben ser absorbidos, distribuidos, metabolizados y excretados. Usualmente, dentro de las funciones que tienen los riñones, se encuentra el mantenimiento equilibrio ácido – base y la eliminación de sustancias endógenas (desechos) y exógenas (fármacos), pero cuando el riñón va perdiendo la función, también disminuye la excreción de los medicamentos.
Fármacos y disponibilidad
Cuando se ingiere un medicamento, este necesita que el medio ácido del estómago lo disuelva para ir facilitando su absorción. En los pacientes con enfermedad renal crónica, los productos retenidos de amonio que se acumulan, amortiguan esa acidez, aumentan el pH de los jugos gástricos, y esto produce una absorción incompleta y más lenta.
En el tema de la distribución de los fármacos, en los pacientes con enfermedad renal crónica, existe una alteración del volumen de distribución del mismo. Existe una disminución de la concentración de albúmina, una reducción de la afinidad de la albúmina por el fármaco, lo que condiciona una disminución de la unión a proteínas en la uremia, por lo cual los medicamentos que son hidrosolubles y que deben ir unidos a proteínas (como la albúmina), una dosis estándar puede provocar un mayor nivel plasmático y mayor intensidad de efecto en un paciente urémico en comparación con una persona sin enfermedad renal crónica.
El metabolismo hepático de los medicamentos no se altera con la enfermedad renal, pero sí hay alteración en la función de algunas enzimas en el túbulo proximal (oxidasas, glucuroniltransferasas, sulfotransferasas), que están relacionadas con el metabolismo de péptidos como la insulina, producen una disminución de la biotransformación hasta un 50% de ésta, produciendo un aumento en la vida media, lo que involucra que existe más medicamento disponible y por lo que se hace necesario ajustar las dosis.
El riñón elimina la mayoría de los medicamentos (en parte o en su totalidad). Esto incluye los metabolitos activos de fármacos metabolizados por el hígado. La excreción renal de un fármaco (o sus metabolitos) es una función que incluye 3 procesos: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. Cuando la tasa de filtración glomerular disminuye, la vida media de un medicamento con excreción renal aumenta, por lo que es importante conocer el estadio de enfermedad renal para ajuste de dosis.
Condiciones especiales para ajuste de dosis de medicamentos
Para conocer la dosis del medicamento, ajustada al paciente, debemos calcular la tasa estimada de filtración glomerular. Muchos laboratorios nacionales (en la Caja de Seguro Social) ya lo trae estandarizado y lo imprimen con los resultados.
De no tenerlo, se puede utilizar un APP o buscar una calculadora en internet que utiliza la fórmula estandarizada CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Se deben completar los datos de sexo, la edad y el valor de creatinina sérica, y con esto estimará la Tasa de Filtrado Glomerular o TFGe.
Dependiendo de este estimado, hay algunas tablas en donde se puede encontrar la dosis que le corresponde a cada paciente, según la condición general del mismo. Hay algunos exceptos para este ajuste, dentro de los cuales se conoce que si el paciente con enfermedad renal se encuentra gravemente enfermo, en unidad de cuidados críticos, infección por enterobacterias productoras de carbapenemasa (EPC), presenta un abscesos o material protésico se recomienda utilizar el margen superior del intervalo de dosificación. En el paciente obeso con IMC >30, en los casos en los que no se haga referencia explícita o se indique una dosificación por peso, se debe utilizar el rango superior del intervalo de dosificación.
En el paciente en quimioterapia, se usa la dosis máxima tolerada. Estos medicamentos tienen un índice terapéutico estrecho; sin embargo, las recomendaciones sobre ajuste de dosis y tratamiento son pocas, excepto en caso de falla hepática o falla renal. En el caso de los pacientes con falla renal, las opciones de tratamiento son individualizada.
Es importante conocer que existen ciertos cambios fisiológicos propios del envejecimiento que modifican de una manera significativa la eliminación renal de los fármacos. Los pacientes de más de 70 años van a presentar disminución del flujo sanguíneo renal asociada a la edad, lo que va a disminuir la tasa de filtración glomerular, sin que se considere enfermedad renal; sin embargo, se pueden alterar los procesos de absorción y secreción para eliminar el medicamento, por lo que debe revisarse si requiere ajuste de dosis.
¿Cómo evitar efectos secundarios asociados a medicamentos?
Según los estudios, el 50% de los efectos secundarios de medicamentos son por dosis inapropiadas, ya sea por exceso de tiempo de uso, por exceso de dosis, o por no completar el tratamiento. El ajuste de dosis contribuye a disminuir los costos terapéuticos por el ahorro en disminución de producto, disminución de días de hospitalización y mortalidad por complicaciones asociadas a efectos secundarios.
Algunos efectos secundarios se producen por la interacción de los medicamentos, con tés, suplementos u otras sustancias de uso común de las personas, o por el aumento de uso de drogas ilícitas, como la marihuana y la cocaína, que van a tener efecto en el riñón, al producir diversas lesiones, como, por ejemplo, la nefritis intersticial, una inflamación que se produce en el riñón, y que puede producir una lesión renal aguda, que incluso en grados severos, puede requerir diálisis.
Los medicamentos deben utilizarse según indicación médica, sobre todo en el paciente con enfermedad renal crónica y se deben ajustar según el estadio renal en que se encuentre. Evite la automedicación y en caso de duda por algún síntoma que inicie luego de empezar algún tratamiento, consulte a su médico.
Por: Dra. Karen Courville, FACP, SNI
