ECMO, apoyo respiratorio del paciente covid

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Autor: Dr. Henry Collet

La Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) es útil como herramienta de expulsión de CO2 y ventilación mecánica con bajo Volumen Tidal (VT) o volumen de aire corriente versus ventilación mecánica convencional para evitar injuria pulmonar en pacientes con covid-19.   

El sistema de circulación extracorpórea fue documentado en 1953 por Gibson.

En 1965 aparece la membrana de oxigenación y, en 1972, Hill, y colaboradores, consiguen aplicar un sistema artificial de oxigenación de la sangre de manera extra corporal durante un periodo prolongado.

En 1975, Bartlett, el padre del ECMO, consiguió que sobreviviera el primer paciente neonatal gracias al empleo del sistema.

Es una máquina para soporte de vida en pacientes con falla cardiaca y pulmonar: reemplaza la función del corazón y pulmón.

Estos pacientes están en cuidados críticos y se utiliza por unas horas, o por varios días, dependiendo de la progresión de su condición.

Su uso en pediatría está bien documentado en post operatorio de cardiopatías congénitas y en trasplante cardiaco como puente previo.

De igual modo, en pacientes con severo daño cardiaco secundario por infarto al miocardio masivo, shock refractario y pacientes con covid-19 con daño pulmonar severo, y en protocolo de ventilación mecánica combinada con Volumen Tidal disminuido para evitar la injuria pulmonar.

El ECMO se utiliza a través de cánulas de plástico en venas, arterias, en las piernas, cuello y tórax.

La máquina de ECMO bombea sangre del cuerpo del paciente a un pulmón artificial u oxigenador que añade oxígeno y remueve CO2.

La máquina de ECMO envía sangre del cuerpo del paciente con la fuerza de un corazón, reemplazando su función.

Esta máquina está manejada por un técnico llamado perfusionista con entrenamiento avanzado.

El monitoreo del ECMO ocurre a través de monitores de presión, frecuencia cardiaca, gases, oxígeno y CO2. El paciente debe estar anticoagulado y sedado.

Como es una asistencia extracorpórea con oxigenación de membrana, es un sistema de soporte cardíaco y pulmonar usado en pacientes incapaces de mantener una adecuada oxigenación y perfusión tisular.

Existen tres tipos de canulación:

  • ECMO venoso arterial se usa para asistencia cardíaca y puede ser apropiado para asistencia respiratoria.
  • Venoso venoso no proporciona apoyo hemodinámico. Es preferido para soporte respiratorio.
  • Arteriovenoso, específicamente para remover CO2. Se debe considerar implantar un esquema cuando el riesgo de mortalidad es del 50% o mayor en el fallo respiratorio y está indicado cuando el riesgo es mayor del 80%.

En la pandemia del virus influenza H1N1 se puso de manifiesto la necesidad de este tipo de tecnología en pacientes que desarrollaban Síndrome de Dificultad Respiratoria de adulto.

En la pandemia por covid-19 hay indicaciones precisas para su uso en combinación con la ventilación mecánica.

Existe la técnica del acceso vascular con canulación percutánea de las venas femorales, vena yugular interna derecha, arterias femorales y el uso de la ecografía y la fluoroscopio permite comprobar la adecuada posición de las cánulas.

Los oxigenadores que se usan actualmente son de larga duración.

La consola es la encargada del control hemodinámico del sistema, suministra la fuerza motriz a la bomba sanguínea y regula el funcionamiento y traduce la información de los sensores hemodinámicos implantados en el circuito.

La bomba centrífuga es un dispositivo provisto de aspas o conos magnéticos que cuando rota, se genera una fuerza centrífuga originando una presión negativa de succión a la entrada de la bomba y positiva a la salida, generando el flujo.

Los objetivos respiratorios a lograr con este dispositivo son los siguientes:

-Saturación de oxígeno arterial mayor de 95 en el ECMO venoso arterial; en el ECMO venoso venoso 85 -92%.

-Presión arterial de oxígeno mayor de 60 mmHg, un pa02/fio2 mayor de 200,paco2 35-45 mmhg,ph:7.35-7.4.

Con el advenimiento de nuevas tecnologías para ECMO aparecen cánulas más sofisticadas y nuevas bombas de centrifugación así como de sangre.

En el estudio Supernova se describe a 95 pacientes en quienes se utilizó ventilación ultra protectora y ECMO.

Es un estudio internacional prospectivo multicéntrico en fase dos.

Las conclusiones detallan que el ECMO facilita la ventilación protectiva y la extracción de CO2 leve y alta .

El estudio X Travent, con 300 pacientes, evidenció una reducción de las presiones de meseta que son las presiones trans pulmonares con disminución del CO2 y control del ph.

En conclusión, creemos que la ventilación mecánica ultra protectora combinada con el ECMO es una técnica útil como coadyuvante  en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria severa por covid-19.

Sabemos que la ventilación mecánica puede producir injuria de pulmón e inactividad del diafragma así como también requiere de sedación.

Remover el CO2 del pulmón con este dispositivo se llama diálisis respiratoria. Luciano  Gatinoni fue el primero en señalar la baja frecuencia  de la presión positiva ventilatoria combinado con la circulación extracorpórea con ECMO en insuficiencia respiratoria.

La ventilación mecánica protectora combinada con el ECMO es superior a la ventilación mecánica convencional en covid-19.

La insuficiencia respiratoria, según los criterios y la definición del documento de Berlín es leve, moderada y severa. En la moderada y severa se requiere de una ventilación ultra protectora y combinación de estrategias con el ECMO.

Dr. Henry Collet

El doctor Henry Francisco Collet Camarillo es egresado de la Escuela de Medicina José María Vargas de la Universidad Central de Venezuela, con posgrado de Cardiología en el San Lucas Episcopal Hospital,  Houston Medical Center, en Houston Texas (Estados Unidos), con posgrado de Hemodinamia en Cardiología, de la Escuela de Medicina José María Vargas (UCV). Es director del Laboratorio de Cateterismo e Intervencionismo de la Fundación Collet de la Clínica El Ávila, Caracas, Venezuela, así como cardiólogo intervencionista en la Clínica El Ávila y el Hospital de Clínicas Caracas.

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