Lo que todo cardiólogo debe saber sobre la schistosomiasis

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Igor Morr García 1   Ivan Mendoza Mujica2

La globalización es un fenómeno de la post modernidad, indetenible y vino para quedarse. Actualmente convivimos con la conciencia global que la enfermedad cardiovascular no contagiosa es la principal causa de muerte en el mundo.

Ello deriva en la creencia que las enfermedades infecciosas ya no suponen un grave problema.

Sin embargo, esta matriz de opinión está muy lejos de la realidad. Especialmente en los países de baja renta per cápita, donde además de la alta mortalidad por cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, ictusdiabetes mellitus y obesidad, entre otras, continúan enfrentándose a la morbilidad y mortalidad causadas por las enfermedades infecciosas y otros males tropicales.

            Esta situación actualmente se escapa de las fronteras de los países pobres y poco a poco está amenazando la seguridad sanitaria de los países desarrollados, como consecuencia del incremento de las migraciones, fenómeno derivado de la globalización.

Además de impactar en la dinámica económica, el incremento del desplazamiento de masas humanas, trae consigo la reaparición de varias   enfermedades, entre ellas las  tropicales, en el panorama médico del primer mundo.

Son muchos los ejemplos de estas enfermedades parasitarias, virales o bacterianas, las cuales han repercutido en la literatura científica y popular.

Aun suenan los casos del dengue, chicungunya, Zika, Ébola, enfermedad de Chagas y, recientemente en Europa, los casos de esquistosomiasis provenientes del áfrica sub sahariano.

            La esquistosomiasis es una enfermedad parasitaria, clasificada por la Organización Mundial de la Salud dentro del rubro de enfermedades desatendidas u olvidadas.

Esta es producida principalmente por el Schistosoma mansoni. Es una enfermedad parasitaria intravascular asociada a un estado inflamatorio crónico y sistémico.

Las complicaciones cardiovasculares son la hipertensión arterial pulmonar (HAP) y la fibrosis endomiocardica que conducen al paciente a un  cuadro clínico de insuficiencia cardiaca derecha (ICD) y muerte.

Epidemiología

            Es la tercera enfermedad parasitaria endémica a nivel global. Cerca de 200 millones de personas en 74 países están infectadas. Las zonas endémicas se localizan en el África subsahariano, en el nordeste brasileño,  Surinam,  Venezuela, República Dominicana, Guadalupe, Martinica y Santa Lucía.

La HAP constituye la complicación mas grave de la esquistosomiasis, y es la primera causa de HAP en las regiones endémicas.

Su prevalencia, dependiendo del estudio y la zona geográfica, varía entre el 5 % al 21 % de los pacientes infectados que cursan con hipertensión portal.

Etiología y patogenia

            El sistema cardiovascular puede afectarse de dos formas: una temprana, secundaria al paso de los parásitos a la vasculatura pulmonar utilizando los cortos circuitos porto sistémicos y otra mas tardía, relacionada con una respuesta inflamatoria por la invasión de la vasculatura pulmonar.

Este proceso inflamatorio ha sido estudiado, y se ha identificado un incremento en la secreción de citoquinas vasoconstrictoras como endotelina 1 y la IL – 4, IL 5 y la IL13.

Junto con la respuesta inflamatoria coexiste un estado de híper eosinofilia relacionada con la aparición de fibrosis endomiocardica (FEM), infiltración de vasos portales e hipertensión portal.

Manifestaciones clínicas cardiovasculares

            Existen manifestaciones cardiopulmonares agudas y crónicas. La patogenia se traduce en signos y síntomas cardiopulmonares, alteraciones radiológicas,  electrocardiográficos y hemodinámicas.

             La hipertensión pulmonar puede aparecer también tempranamente, aunque es menos frecuente. En la fase crónica, el 20% de los pacientes presentan lesiones pulmonares.

La forma pulmonar crónica de la enfermedad con hipertensión pulmonar pertenece al grupo 1 de la nueva clasificación de hipertensión pulmonar de 2015.

Su característica fundamental es la presencia de numerosas granulomas diseminados en todos los lóbulos, trombosis hialinas de las pequeñas arterias y endarteritis.           

            La segunda complicación cardiaca es la fibrosis endomiocardica. Se comporta como una miocardiopatía restrictiva, por fibrosis en la superficie endocárdica y miocárdica.

Esta manifestación es grave y mortal. Se desconoce su patogenia, se describen reacciones de hipersensibilidad como respuesta a la eosinofilia causada por el parásito.

Enfoque diagnóstico y terapéutico

            El examen de las heces y de la orina permiten evidenciar los huevos, principalmente de infecciones producidas por etapas adultas de S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi y S. intercalatum, los cuales  residen en el plexo venoso porto mesentérico.

Las pruebas serológicas para anticuerpos contra el esquistosoma están indicadas para el diagnóstico de los viajeros o los emigrantes de áreas endémicas que no han sido tratados adecuadamente para la esquistosomiasis.

            En la esquistosomiasis cardiopulmonar se describen cambios radiológicos, electrocardiográficos y hemodinámicos. El ecocardiograma Dopler y  la TC de tórax permiten evaluar los cambios anatómicos y funcionales  producidos por la enfermedad. (Figuras 1 y 2 )

           

El tratamiento etiológico se realiza con praziquantel. No existe un tratamiento médico definitivo para la HAP.

En líneas generales se siguen las recomendaciones de las guías para el tratamiento de la HP primaria.

Sin embargo, hay estudios que muestran una buena respuesta al uso del sildenafilo. No existe tratamiento específico para la FEM, el trasplante cardiaco ha sido una opción en algunos casos. Existen vacunas desarrolladas en Brasil y en USA.

Conclusión

La schistosomiasis  afecta los sistemas venosos porto mesentérico y pulmonar, además  al corazón. La HAP y la FEM son complicaciones graves de la enfermedad.

Es  importante la prevención, la profilaxis con Praziquantel en áreas endémicas, el saneamiento ambiental y la vigilancia epidemiológica en los movimientos migratorios.

La vacunación masiva en áreas endémicas podría ser útil para la erradicación de la enfermedad.

Lecturas sugeridas

  • 1. Gray DJ, Ross AG, et al. Diagnosis and management of Schistosomiasis. BMJ (Clinical Research ed). 2011;342:d2651.
  • 2.  Fernandes C, Dias BA, Jardim CVP, et al. The role of target therapies in Schistosomiasis-associated pulmonary arterial hypertension.  Chest 2012;141(4):923-
  • 3. Humbert M, Khaltaev N, Bousquet J, et al. Pulmonary hypertension: from an orphan disease to a public health problem. Chest. 2007;132(2):365-7.
  • 4. Morr García I, Meza Mendez Yolimar,  Esquistosomiasis. En: CTO Editorial SL, editor. Cardio Tropical. Spain, Madrid: CTO Editorial, S.L; 2014. p. 61-8.
  • 5.  Morr I, Meza Y,  González K. Esquistosomiasis  e Hipertensión Arterial. In Restrepo G, Wyzz F, Sosa A, Barbosa M, Baranchuk A.(eds).Texto de Cardiología. Sociedad Interamericana de Cardiología .EBOOK 2019

Este trabajo lo publicó de manera original la Sociedad Interamericana de Cardiología en agosto, 2020

De  los autores

1 MD MSc FACC FLASH. Universidad de Carabobo. Maracay, Venezuela

2 MD MS MSc FACC FISC. Cardiología Tropical. Instituto de Medicina Tropical Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela