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Por: Dra. Karen Courville, FACP

La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá.
Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid.  Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia.  Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas, es presidenta de la Sociedad Panameña de Nefrología e Hipertensión
. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)

El uso de medios de contraste es frecuente y necesario para el diagnóstico de algunos estudios de imagen (tomografía contrastada, resonancia magnética contrastada) y terapéutico para algunos tratamientos (cateterismo cardíaco, procedimientos de radiología intervencionista) pero puede ocasionar efectos adversos como toxicidad renal y lesión renal aguda, conocida como nefropatía inducida por contraste.   

Se define como el deterioro abrupto de la función renal secundaria a la administración de un medio de contraste y que produce un aumento progresivo de la creatinina sérica 24 a 48 horas después de la administración del contraste, y sin otra causa que lo explique.

Como criterio diagnóstico, el aumento de creatinina puede ser absoluto (≥ 0,5mg/dl) o relativo (≥ 25%) durante las 24-72 h luego del uso del medio.

Se estima que en la población con función renal normal se puede presentar del 0-5%; sin embargo, en personas con alteración de la función renal, puede llegar a un 12-27%.

Es la tercera causa de lesión renal aguda intrahospitalaria y conlleva un aumento en la morbimortalidad de la población e incremento de costos por estancias más prolongadas.   La elevación de la creatinina se produce entre los 3-5 días del procedimiento, retornando a la normalidad a los 7-10.  La mayoría de los casos es autolimitada y reversible y es asintomática; pero se toma la precaución debido a que puede cursar con lesión renal persistente con necesidad de terapia de reemplazo renal o diálisis.

¿Cómo se produce la lesión en el riñón?

El contraste ejerce un efecto citotóxico directo en el riñón, que favorece fenómenos de inhibición de reabsorción tubular de proteínas, y se produce apoptosis y necrosis, ya que causa estrés oxidativo y activación de citoquinas proinflamatorias.  El medio puede precipitarse en forma de cristales en las células tubulares y se produce una hipoxia medular renal como consecuencia de una alteración en el equilibrio en los procesos de vasoconstricción y disminución de los fenómenos fisiológicos de vasodilatación, lo cual genera una cascada oxidativa que termina en lesión hipóxica a los túbulos renales y pérdida de nefronas.

Algunos pacientes pudieran tener ciertos factores que pudieran aumentar el riesgo de nefropatía por contraste, como los adultos mayores de 75 años, episodio de presión baja o que requiera de medicamentos vasopresores, hipoalbuminemia con cirrosis hepática, algunas neoplasias con afectación renal, como el mieloma múltiple, el trasplante renal y la enfermedad renal crónica.

¿Cómo se puede prevenir la lesión?

 No se dispone de un tratamiento específico para esta lesión. Por tanto, la prevención es nuestro mejor tratamiento. Hoy en día los únicos métodos que han logrado asegurar adecuada nefroprotección son el uso de agentes de contraste isoosmolares o de baja osmolaridad junto con hidratación continua del paciente antes, durante y después de la intervención.

Afortunadamente en la mayoría de los centros radiológico se encuentran tipos de contrastes adecuados que minimizan el riesgo.

El aumento del volumen con solución fisiológica isotónica antes y después de la administración del agente de contraste se utiliza para expandir el medio interno y favorecer la excreción urinaria.

Se recomienda iniciar expansión del volumen a razón de 1 mL/kg/h desde unas 6 a 12 horas antes del contraste, y se continúa durante 6 a 12 horas. Para procedimientos ambulatorios, se pueden administrar 3 mL/kg de solución fisiológica una hora antes del procedimiento y 1 mL/kg de solución fisiológica entre 4 y 6 horas después del procedimiento.

También se ha recomendado la administración de infusión de solución de bicarbonato de sodio, pero no tiene ninguna ventaja probada sobre la solución fisiológica normal.

Existen algunas consideraciones con cierto tipo de pacientes, como los pacientes con insuficiencia cardíaca y los pacientes con enfermedad renal crónica con menos de 30 ml/min.  La expansión del volumen debe ser más cuidadosa para evitar la sobrecarga de volumen. En algunos casos debe evitarse, debido a que la consideración sería el riesgo del contraste y la probabilidad de lesión renal.

Se puede agregar la N-acetilcisteína, un antioxidante, a veces se administra a los pacientes con alto riesgo, no es superior a la hidratación, pero no fue inferior en los estudios y no tiene efectos secundarios conocidos.

En caso de que el paciente requiera diálisis, por la lesión renal, deberá administrarse lo más pronto posible. Si el paciente ya se encuentra en hemodiálisis, no necesitan una hemodiálisis complementaria profiláctica después del procedimiento.

La decisión de un estudio contrastado es importante, y debe ser comentado con el médico a cargo del caso y el paciente o cuidador. El estudio deberá aportar información diagnóstica que ayudará a tomar decisiones sin aumentar el riesgo del paciente.

Dra. Karen Courville, FACP, SNI