Trabajo de expertos en 32 especialidades médicas en Panamá hizo posible ofrecer tratamientos al paciente COVID-19 cuando no había fármacos conocidos ni vacunas

Violeta Villar Liste con base en el estudio Tratamiento de COVID-­19 en Panamá. La historia del inicio, estudio PanaCovid2020, publicado en la Revista Médica de Panamá cuya autora correspondiente es la Dra. Lorena Itzel Noriega

El trabajo colaborativo de médicos y científicos asociados a 32 especialidades médicas en Panamá, hizo posible ofrecer tratamientos al paciente COVID-19 cuando la pandemia iniciaba y no había fármacos conocidos ni vacunas.

Los expertos,” al revisar la literatura que surgía rápida y en gran cantidad, crearon y adaptaron las recomendaciones nacionales de tratamiento, documento utilizado para guiar el tratamiento farmacológico inicial de los casos hospitalizados por COVID­-19 en los hospitales estatales del país”, concluye el estudio Tratamiento de COVID-­19 en Panamá. La historia del inicio, estudio PanaCovid2020, publicado en la Revista Médica de Panamá.

Desde muy temprano en Panamá “se administraron esteroides sistémicos, heparinas y tocilizumab, actualmente con beneficios para pacientes con requerimientos de hospitalización”.

La autora correspondiente de este estudio, publicado el 27 de enero de 2023, es la Dra. Lorena Itzel Noriega, especialista en Medicina Interna y Neumología con enfoque en Adultos y Adultos mayores y directora del Centro de Investigaciones Clínicas (CICLI) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá (UP).

De igual modo, participan los siguientes investigadores, cuyos nombres e instituciones correspondientes se citan, así como el link original del trabajo:

• Olmedo Villarreal 1
• Lorena Itzel Noriega 2,10
• Milton Alvear 3
• Elsa Rueda Borrero 2
• Eric Guevara 2
• Rafael Rodríguez­ Osorio 4
• Rocío Arroyo 5
• Edgardo Brid 6
• Alexander Díaz 7
• Lidia Bernal 8
• Tarsicio Perea 2
• Lisbeth López 2
• Julio Toro­-Lozano 9

• 1 Hospital Irma Lourdes Tzanetatos, Panamá Este, Rep. de Panamá
• 2 Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, Ciudad de Panamá, Rep. de Panamá

• 3 Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero, Provincia de Colón, Rep. de Panamá
• 4 Neumoclinic, Ciudad de David, Provincia de Chiriquí, Rep. de Panamá
• 5 Hospital Regional Rafael Hernández, Ciudad de David, Provincia de Chiriquí, Rep. de Panamá
• 6 Hospital Anita Moreno, Ciudad de la Villa, Provincia de Los Santos, Rep. de Panamá

• 7 Hospital Regional del Oriente Chiricano, Provincia de Chiriquí, Rep. de Panamá

• 8 Hospital Nicolás Solano, Panamá Oeste, Rep. de Panamá

• 9 Policlínica Don Alejandro de la Guardia Hijo, Caja del Seguro Social, Panamá

• 10 CEDITER ­ Centro de diagnóstico y tratamiento de enfermedades respiratorias

Ver estudio original:

https://www.revcog.org/index.php/rmdp/article/download/1950/2192

Antecedentes

El estudio, que ofrece un exhaustivo análisis de cuáles tratamientos funcionaron y cuáles no, en función del conocimiento actual que tiene la ciencia de su efectividad, resume el escenario que se consiguieron los médicos, especialistas y científicos.

“En Panamá, durante los primeros cinco meses de pandemia, se reportaron 65,256 casos y 1,421 fallecimientos por COVID-­19. Los tratamientos utilizados en pacientes hospitalizados durante este periodo fueron variando en la medida que surgía evidencia científica”.

Al respecto, los autores presentan “un estudio multicéntrico observacional, descriptivo, de corte transversal y retrospectivo de la terapéutica administrada en pacientes hospitalizados con COVID­-19 en siete centros estatales de la República de Panamá, entre el 1 de marzo al 31 de julio de 2020”.

En total revisaron 837 expedientes: 60.7% pacientes eran hombres y la mediana de edad fue 53.6 años. El 81.9% de la muestra estudiada corresponde a pacientes que egresaron a su domicilio y el 18.1% de pacientes que fallecieron.

En concreto, “se analizó el resultado de recuperado o fallecido en relación al uso de hidroxicloroquina, heparinas y esteroides”.

La investigación determinó que estos fueron los tratamiento mas utilizados:

• Heparinas 84.7% (medicamentos anticoagulantes)
• Esteroides sistémicos 76.5% (antiinflamatorios potentes)
• Azitromicina 65.5%  (antibiótico)
• Hidroxicloroquina en 41.1%.  (antimalárico, antiinflamatorio usado en enfermedades reumatológicas)
• La frecuencia de uso de oxigenoterapia fue de cánula nasal: 73,2%
• Máscara facial con reservorio: 39%
• Cánula de alto flujo: 8.9%
• Ventilación mecánica no invasiva: 11.1%
• Ventilación invasiva: 15.3%.

Además, se emplearon “técnicas de oxigenación, como la cánula de alto flujo y ventilación mecánica no invasiva, con dudosa efectividad, pero que hoy ya tienen un rol estudiado en la falla respiratoria por COVID­-19”.

Uso de heparinas y esteroides sistémicos

El grupo de las heparinas y los esteroides sistémicos fueron los más utilizados y estos últimos, asociados a mayor tasa de recuperación.

“Posteriormente en el ensayo RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID­19 Therapy), se encontró que la dexametasona causaba una mejora significativa en los resultados de los pacientes infectados con asistencia respiratoria. En los pacientes ventilados, el tratamiento con dexametasona redujo las muertes en 35% y en pacientes que reciben oxigenoterapia, las muertes disminuyeron en 20%. No hubo mejoría en los pacientes que no requirieron soporte respiratorio”, indican.

Las guías actualizadas al 2022 del National Institute of Health (NIH), recomiendan el uso de esteroides, en particular la dexametasona, en pacientes hospitalizados que requieran oxígeno por alguna modalidad, baja o altas dosis, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)”.

En el grupo de pacientes estudiados en Panamá, el 84,7% recibió algún tipo de profilaxis con heparina.

Hidroxicloroquina, la controversia

“Uno de los medicamentos que más controversia causó por ser de los primeros en mencionarse como opción terapéutica fue la cloroquina e hidroxicloroquina. La hidroxicloroquina (HCQ), un fármaco utilizado comúnmente para tratar la malaria y enfermedades reumatológicas, fue propuesta como alternativa para el tratamiento de la enfermedad producida por el SARS­CoV­2.

El 41,1% de nuestros casos la utilizó y no encontramos diferencia estadísticamente significativa con relación a su uso y recuperación o muerte”, documenta el estudio.

De hecho, “ensayos clínicos aleatorizados concluyen que entre adultos hospitalizados por COVID-19, el tratamiento con hidroxicloroquina comparado con placebo no mostró mejoría clínica significativa a los 14 días de hospitalización, por lo que estos hallazgos no apoyaban el uso de hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID­19 en esta población”.

Actualmente, subrayan los investigadores, las guías NIH no recomiendan hidroxicloroquina para ninguna de las formas de COVID­-19.

Antibióticos y llamado a la conciencia

Los autores también refieren que fue muy usado el antimicrobiano azitromicina (AZ) cuya combinación con HCQ incrementó mortalidad en los pacientes.

“En nuestro grupo estudiado, el 65% utilizó azitromicina (solo o en combinación con HCQ) y su uso no demostró impacto en el tiempo de recuperación. Además, llama la atención que incluso conociendo que se trataba de una infección viral, el 43,1% utilizó otro antibiótico. Creemos que ante el panorama clínico de pacientes críticamente enfermos y que empeoraban rápidamente, la desesperación llevó a la administración, y en cierta medida, abuso de los antibióticos, aumentando así el riesgo de resistencia microbiana a los productos disponibles. Esta práctica se dio en otros entornos y ameritó un llamado a la conciencia para el uso racional de antibióticos en COVID­-19”, indican los investigadores.

Otros fármacos

• “El lopinavir/ritonavir se utilizó en el 16,6% de nuestros pacientes. Esta combinación de fármacos u otros inhibidores de la proteasa del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) no demostró beneficio sobre la atención estándar en estudios internacionales, y hoy en día, no aparece en las recomendaciones de tratamiento para COVID­-19”.

• “El tocilizumab fue utilizado en el 13,8% de los pacientes del estudio y  ha demostrado disminución en mortalidad de pacientes que requieren oxígeno a dosis altas y/o ventilación mecánica. La guía actual del NIH recomienda uso de tocilizumab en pacientes con requerimientos de oxígeno”.

• “La inmunoglobulina se utilizó en el 11,5% de los casos. Actualmente no hay evidencia de su efectividad en ningún grupo de pacientes”.

• Ivermectina, “medicamento antiparasitario que fue popular en la comunidad panameña e incluso, autoadministrada por los pacientes que tuvieron cuadros leves en casa”. En un punto de la pandemia fue aprobado por la FDA por sus hallazgos in vitro, “sin embargo, ya no está incluida en las últimas recomendaciones de tratamiento para COVID-­19 ambulatorio ni en hospitalizados”.

Terapias de oxígeno

Con relación a la terapia con oxígeno, “lo que más se utilizó fue cánula oxígeno, sin embargo, algunos pacientes utilizaron más de un dispositivo en su estancia hospitalaria e incluso algunos utilizaron todas las modalidades”.

La investigación concluye que “el enfrentar a una nueva enfermedad sin tratamiento conocido y sin medidas de prevención como vacunas, llevó a un trabajo colaborativo de 32 especialidades médicas, que al revisar la literatura que surgía rápida y en gran cantidad, crearon y adaptaron las recomendaciones nacionales de tratamiento, documento utilizado para guiar el tratamiento farmacológico inicial de los casos hospitalizados por COVID­-19 en los hospitales estatales del país”.

La Revista Médica de Panamá es el órgano oficial de la Academia Panameña de Medicina y Cirugía y del Instituto Conmemorativo Gorgas para Estudios de la Salud (ICGES). Indexado en LILACS, EBSCO, y www.revistasmedicas.org.

Guías nacionales para el abordaje de COVID-19 en Panamá

Información emanada desde el Ministerio de Salud (Minsa) de Panamá, indica que al iniciar la pandemia, la institución instaló mesas de trabajo con médicos especialistas del país, «aportando información técnica de los medicamentos disponibles y en estudios clínicos, para el tratamiento y prevención de COVID-19, todo esto considerando los niveles de evidencia y de seguridad de acuerdo a las fichas técnicas de estos medicamentos y atendiendo las recomendaciones de la OMS y organizaciones como la NIH y CDC  de los Estados Unidos, como también las autoridades reguladoras de medicamentos como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), entre otras autoridades reguladoras de referencia».

Esta información, describe, sirvió de base para la elaboración de las guías nacionales para el abordaje de COVID-19  en Panamá, dentro de las cuales destacan la Guía de Manejo temprano ambulatorio para pacientes COVID-19 leves con riesgo de progresióna enfermedad grave  empleada en el Centro Integral de atención de COVID-19 (Modelo Figali) liderado por la Dra. Sharomay Osman  (directora médica) y la Dra. Tatiana Carles (médico familiar) y la guía ampliada y rápida para el uso de antivirales para COVID-19, para su uso en todos los niveles de atención en el territorio nacional, aprobada mediante la Resolución 530 de 8 de septiembre de 2022.

Las mesas fueron lideradas por el Dr. Alessandro Ganci, asesor del despacho superior y presidente de la Comisión Nacional de Medicamentos de Panamá (CONAMEP). Por parte de la Dirección Nacional de Farmacia y Drogas, la directora, magíster Elvia Lau, designó para su aporte a estas mesas de trabajo, por el Departamento de Farmacoterapia el Mgtr. Pablo Peña y por el Departamento de Farmacovigilancia, al Mgtr. Miguel Díaz.