Diagnóstico de la cardiopatía isquémica (y V)

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Es comprensible y conveniente que una persona se alarme cuando siente dolor en el pecho.

El dolor es un mecanismo de alarma que impele a solicitar ayuda profesional que provea un diagnóstico sobre el origen, la significación pronóstica y el alivio del dolor.

No todo dolor torácico se origina en el corazón; otras estructuras del interior y de la pared torácica pueden producir dolor. Este conocimiento no debe conducir al riesgo de “pensar en lo menos malo” porque hay condiciones cardíacas dolorosas cuya atención inmediata está asociada a mayor probabilidad de supervivencia. El tiempo es vida.

El corazón tiene distintas estructuras y enfermedades que causan dolor:

A) Síndromes dolorosos originados en el músculo cardíaco -el miocardio- debidos a severa reducción en el aporte de sangre por la circulación coronaria (isquemia miocárdica): la angina de pecho, la insuficiencia coronaria aguda y el infarto del miocardio.

B) La membrana que envuelve al corazón -el pericardio- también produce dolor, sea por inflamación, infección (pericarditis) o tumores locales o metastásicos.

La primera causa, la isquemia del miocardio, es mucho más frecuente que las enfermedades del pericardio. También el músculo cardíaco puede sufrir inflamación (miocarditis) con o sin infección, que son capaces de generar dolor. Algunas enfermedades de las válvulas del corazón, como la estenosis valvular aórtica, se manifiestan con dolor.

El médico con experiencia puede obtener mediante el interrogatorio de las características del dolor una impresión inicial bastante acertada acerca de su origen, con muy alta probabilidad de acertar.

Pero existen crisis atípicas de dolor y el médico dispone de exámenes complementarios que les permite establecer la enfermedad causal, su severidad, la extensión, el pronóstico y seleccionar el tratamiento.

Estos exámenes incluyen: el electrocardiograma (ECG), la radiografía del tórax, los exámenes de la sangre, el estudio de la estructura y el funcionamiento del corazón en tiempo real con ultrasonido (ecocardiograma), la Tomografía Axial Computarizada (TAC), estudios isotópicos del corazón y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

Con el fin de obtener información mas precisa acerca de la enfermedad y del tratamiento del paciente, pueden obtenerse imágenes del interior del corazón y de la circulación coronaria mediante el cateterismo cardíaco, procedimiento que consiste en la introducción de un catéter, desde una arteria periférica que se avanza guiado por imágenes radiológicas ampliadas, y en tiempo real, hasta el interior del corazón y sus arterias que se harán visibles con un medio de contraste inyectado en su origen.

Un estudio fundamental se denomina prueba de esfuerzo; consiste en someter gradualmente al corazón mediante protocolos y equipos de ejercicio universalmente estandarizados, hasta el nivel máximo o sub-máximo de la función cardíaca y por tanto de la demanda de aporte de sangre por la circulación coronaria.

Cuando las arterias tienen alterada su capacidad de adaptar el flujo de sangre a la demanda aumentada, entonces entrará en isquemia del miocardio y se obtendrán imágenes características en el electrocardiograma, así como también en los movimientos de la pared del corazón observados por ultrasonido.  

La detección de defectos causados por la alteración de la perfusión sanguínea del músculo cardíaco, previamente saturado con sustancias radioactivas, hacen evidente la isquemia inducida con el esfuerzo físico.

En las personas que tienen dificultad para caminar puede aumentarse el trabajo del corazón con medicamentos usados para ese fin (prueba de estrés farmacológico).

Naturalmente estas pruebas son realizadas por profesionales con experiencia, que siguen protocolos específicos y con monitoreo de signos vitales: el pulso, la presión arterial, la tolerancia del paciente y vigilar continuamente el electrocardiograma en un ambiente equipado con los recursos para atender las muy escasas complicaciones transitorias que puedan presentarse.

Otros órganos pueden ser el origen de dolor en el tórax: el pulmón, la pleura, el esófago, los ganglios linfáticos o por estructuras de la pared del tórax como músculos, tendones, ligamentos, trayectos de nervios, condiciones que en general son fácilmente diagnosticadas. Algunas veces el dolor puede ser referido desde regiones vecinas, como el abdomen y el cuello.

La diversidad de exámenes disponibles para establecer el     origen y el pronóstico del dolor torácico obliga a la selección precisa de lo necesario para cada paciente y cada situación en particular.

Esta selección dependerá de la impresión clínica derivada del interrogatorio y del examen clínico inicial y de su experiencia; el médico dispone además de autorizadas guías y normas elaborados por Sociedades Científicas nacionales e internacionales, así como de protocolos creados por la institución clínica donde trabaja.

Dr. Julio Acosta Martínez

El doctor Julio Acosta Martínez es presidente del Colegio Venezolano de Endotelio y de la Asociación Venezolana de Aterosclerosis. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología y profesor retirado de Cardiología Clínica en la Universidad Central de Venezuela. Médico Cardiólogo de la Policlínica Metropolitana de Caracas.

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