Identificar a la última persona que transmitió o aceptó una instrucción puede localizar el acto inmediatamente anterior al daño, pero no explica por qué el sistema permitió que sus consecuencias llegaran tan lejos
Fidel Bedia Castillo, Coordinador Académico Máster Universitario en Seguridad Pública, UNIR – Universidad Internacional de La Rioja Este artículo fue publicado originalmente en The Conversation. Lea el original.
El accidente ferroviario de Urda, en el que han fallecido 69 personas, ha situado el debate público en torno al llamado “error humano”. La investigación continúa abierta y sería irresponsable convertir datos provisionales en una sentencia anticipada.
Pero esa prudencia no impide formular una pregunta de alcance general: ¿cómo debe prepararse una organización para evitar que un fallo técnico o una decisión equivocada produzcan consecuencias irreversibles?
Buscar al último que actuó no basta
La Autoridad Independiente para la Investigación Técnica de Accidentes ha advertido que todas las hipótesis permanecen abiertas y que no pueden aventurarse explicaciones más allá de los datos constatados.
Identificar a la última persona que transmitió o aceptó una instrucción puede localizar el acto inmediatamente anterior al daño, pero no explica por qué el sistema permitió que sus consecuencias llegaran tan lejos. Como han señalado desde la Asociación de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos y de la Ingeniería Civil, un sistema seguro no puede depender de que cada persona acierte siempre: debe encadenar barreras tecnológicas, técnicas y organizativas.
El psicólogo británico James Reason distinguió entre el enfoque centrado en la persona y el análisis del sistema: la posibilidad de error no es una anomalía inesperada, sino una condición que debe preverse. Esto no significa exonerar una actuación negligente ni disolver las responsabilidades individuales. Significa ampliar la explicación para examinar también el diseño de los procedimientos, la información disponible, la supervisión, la carga de trabajo, la coordinación y las barreras existentes.
Los estudios sobre organizaciones de alta fiabilidad describen cinco disposiciones útiles: preocupación constante por el fallo, atención a las operaciones reales, rechazo de explicaciones simplistas, prioridad del conocimiento experto frente al rango jerárquico y capacidad de recuperación. No garantizan la ausencia de errores: permiten detectar señales débiles y actuar antes de que una anomalía atraviese sucesivas defensas.
Controles que funcionen cuando algo falla
Un protocolo no protege por el mero hecho de estar escrito. Debe ser comprensible, aplicable y eficaz precisamente cuando las condiciones reales dejan de coincidir con las habituales.
Las organizaciones que gestionan riesgos elevados necesitan criterios claros para detener una operación, verificaciones independientes, información accesible en tiempo real y decisiones trazables. Si la única barrera frente a una catástrofe es el acierto de una sola persona, la organización ha hecho depender la seguridad de la infalibilidad humana.
La gestión del riesgo enseña, además, que la prevención es un proceso continuo: exige información fiable, supervisión de los riesgos residuales, normas actualizadas e instituciones capaces de corregir sus propias deficiencias. No puede reducirse a reaccionar después de cada desastre.
Tras el accidente, el Gobierno ha anunciado que, cuando no funcionen los sistemas automáticos de bloqueo, las decisiones adoptadas en los centros de control deberán ser validadas por un segundo controlador. También prevé incorporar alertas automáticas, listas de comprobación, una presentación más clara de la información, formación continua, simulacros y medidas sobre la fatiga laboral.
Estas actuaciones no permiten deducir las causas del accidente, pero sí muestran qué clase de barreras pueden reducir la probabilidad de error y, sobre todo, impedir que un fallo aislado atraviese todo el sistema.
Poder advertir sin temor
La información sobre el riesgo se encuentra muchas veces en quienes trabajan diariamente junto a él. Por eso, un empleado que detecta una anomalía debe disponer de canales seguros para comunicarla y de la posibilidad real de cuestionar o detener una actuación peligrosa.
Si teme perder su puesto, sufrir represalias o quedar señalado, el canal de comunicación existe solo formalmente. La seguridad psicológica no equivale a permisividad: consiste en poder plantear una duda incómoda antes de que se convierta en un daño irreversible.
Aunque la existencia de una advertencia interna no demuestra por sí sola que haya una deficiencia ni establece la causa de un accidente, obliga a preguntarse qué sucede después de recibirla. Registrarla no basta: es preciso evaluarla, responder, adoptar medidas cuando proceda y comprobar su eficacia.
Cuando lo excepcional se convierte en rutina
La socióloga estadounidense Diane Vaughan acuñó el concepto de “normalización de la desviación” tras el accidente del transbordador espacial Challenger (1986) para advertirnos de cómo las prácticas inseguras terminan normalizándose si se repiten sin consecuencias visibles. Que algo haya funcionado muchas veces no demuestra que sea seguro; puede significar únicamente que el riesgo todavía no se ha materializado.
Una organización responsable debe comprobar cómo se trabaja en la práctica y no conformarse con lo que dictan sus protocolos. También está obligada a investigar el origen de las desviaciones: a menudo revelan procedimientos ambiguos, formación insuficiente, una supervisión débil o incentivos que priorizan la rapidez sobre la prudencia.
La vida como límite
La continuidad del servicio, la puntualidad, los costes y la reputación son objetivos legítimos, pero jamás pueden equipararse a la seguridad cuando hay vidas en juego. La vida no es una variable más en el cálculo organizativo, sino el límite absoluto que determina qué riesgos son sencillamente inaceptables.
El caso de Urda necesitará tiempo para esclarecer hechos y responsabilidades. Mientras tanto, conviene recordar un principio elemental: una organización segura no es aquella donde nadie se equivoca, sino la que es capaz de anticipar el error, escuchar las advertencias, verificar cada decisión, detener lo inseguro y aprender antes de que lo improbable se vuelva irreversible.
Fidel Bedia Castillo, UNIR – Universidad Internacional de La Rioja
