Dieta, estilo de vida y nuevos fármacos para enfrentar la diabetes

Por: Dra. Karen Courville, SNI, GNI-CSS

La Dra. Karen Courville es egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Realizó estudios en Medicina Interna y Nefrología en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo A. Madrid.  Tiene un Fellow en Investigación Renal del Instituto Mario Negri en Bérgamo, Italia.  Investigadora del Instituto de Ciencias Médicas de Las Tablas. Miembro del Sistema Nacional de Investigación (SNI)

A propósito del Día Mundial de la Diabetes (14 de noviembre), evaluamos el impacto de esta enfermedad en todo el organismo cuando no se controla la enfermedad. La diabetes ocupa el primer lugar absoluto como causa de enfermedad Renal Crónica Terminal a nivel mundial; es la causa número uno de ceguera irreversible en adultos en edad laboral (20 a 74 años) globalmente y también es la causa principal de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en el mundo. Tener diabetes duplica o triplica por sí sola la probabilidad de sufrir un infarto al miocardio y de sufrir un accidente cerebro vascular.

En el desarrollo de demencia vascular y Alzheimer, se posiciona inmediatamente después del envejecimiento natural y la hipertensión arterial descontrolada, ganándose en la comunidad científica el término de «diabetes tipo 3» debido a su alto impacto en el deterioro cognitivo crónico

La diabetes mellitus es una condición crónica caracterizada por el aumento sostenido de los niveles de glucosa (azúcar) en la sangre. Se produce principalmente por dos mecanismos: en la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina debido a una reacción autoinmune, mientras que en la diabetes tipo 2 (la más frecuente), el organismo desarrolla resistencia a la insulina o no la produce en cantidad suficiente para mantener el azúcar en niveles estables. Al circular constantemente con un exceso de glucosa, la sangre actúa como un fluido hiperosmolar que daña progresivamente las paredes de los vasos sanguíneos en todo el cuerpo.

El daño microvascular ocasionado por la hiperglucemia crónica deteriora la red de capilares que nutren a los tejidos más sensibles. Sus principales manifestaciones se presentan en:

• Cerebro: Incrementa exponencialmente el riesgo de enfermedad cerebrovascular (infartos cerebrales) y contribuye al deterioro cognitivo y a la demencia vascular por lesión en los pequeños vasos cerebrales.
• Ojos (Retinopatía diabética): Daña los delicados vasos de la retina, provocando hemorragias, pérdida de visión y, en casos severos, ceguera irreversible.
• Corazón: Acelera la ateroesclerosis y la disfunción endotelial, predisponiendo al infarto agudo de miocardio y a la falla cardíaca.
• Riñones (Nefropatía diabética): Destruye los glomérulos (los filtros renales), iniciando con microalbuminuria hasta llegar a la insuficiencia renal crónica terminal que requiere diálisis.
• Circulación periférica y sistema nervioso (Neuropatía): Disminuye el flujo sanguíneo y la sensibilidad en las extremidades, lo que facilita la aparición de úlceras, infecciones y el riesgo de amputaciones.

Los riñones son los filtros maestros de nuestro cuerpo, compuestos por millones de unidades microscópicas llamadas nefronas y glomérulos. Cuando un paciente con diabetes no logra un control adecuado de su glucosa y de su presión arterial, la enfermedad renal avanza de manera inexorable a través de etapas muy bien definidas:

1. Hiperfiltración Inicial (Años 1-5): Al inicio de la exposición al exceso de azúcar, los riñones intentan compensar trabajando en exceso. Se produce un fenómeno de hiperfiltración glomerular; el riñón trabaja «a marchas forzadas», aumentando su tamaño y presión interna, lo que imperceptiblemente comienza a desgastar sus frágiles filtros.
2. Lesión Silenciosa y Microalbuminuria (Años 5-10): Las paredes de los capilares glomerulares sufren un engrosamiento y daño estructural (esclerosis). El «colador» del riñón pierde su selectividad y comienza a dejar escapar pequeñas cantidades de proteínas a la orina. Esta etapa se conoce como microalbuminuria (pérdida de 30 a 300 mg de albúmina por día). En este punto, el paciente se siente completamente bien y no presenta ningún síntoma físico, lo que hace que la enfermedad pase desapercibida, pero empieza a perder función y el filtrado inicia descender discretamente.
3. Proteinuria Establecida y Deterioro Funcional (Años 10-15+): Si el control metabólico sigue ausente, la pérdida de proteínas se vuelve masiva (proteinuria superior a 300 mg/día). Los glomérulos comienzan a cicatrizar de forma irreversible (glomeruloesclerosis) y el tejido renal sano es reemplazado por tejido fibroso (fibrosis intersticial). En consecuencia, la Tasa de Filtración Glomerular (TFGe) comienza a descender de manera sostenida.
4. Enfermedad Renal Crónica (ERC) Terminal: En las fases más avanzadas, los riñones pierden casi por completo su capacidad para depurar toxinas y regular líquidos. El paciente entra en Insuficiencia Renal Crónica Terminal, requiriendo terapias de reemplazo como la diálisis, la hemodiálisis o un trasplante renal para poder sobrevivir.

A lo largo de las últimas décadas, el arsenal terapéutico para el control de la diabetes mellitus ha evolucionado de manera notable, pasando de buscar únicamente la reducción de los niveles de azúcar en la sangre a proteger de forma directa órganos vitales como el corazón y los riñones. Las principales familias farmacológicas y sus mecanismos de acción incluyen:

• Sulfonilureas: Fármacos clásicos que estimulan directamente a las células beta del páncreas para que liberen una mayor cantidad de insulina. Aunque son altamente eficaces para reducir la glucemia, no ofrecen nefroprotección o cardioprotección directa y conllevan un riesgo importante de hipoglucemias.
• Metformina (Biguanidas): El pilar fundamental y de primera línea en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su mecanismo principal consiste en disminuir la producción hepática de glucosa y mejorar la sensibilidad periférica de los tejidos a la insulina, ayudando a controlar el azúcar sin causar hipoglucemias severas.
• Inhibidores de DPP-4 (Gliptinas): Fármacos orales que bloquean la enzima dipeptidil peptidasa-4. Al inhibir esta enzima, prolongan la acción de las hormonas incretinas naturales del cuerpo (como el GLP-1), estimulando la liberación de insulina de forma dependiente de glucosa y reduciendo la secreción de glucagón, con un perfil muy bajo riesgo de hipoglucemia.
• Insulina: Hormona vital administrada mediante inyecciones que reemplaza o complementa la deficiencia del cuerpo. Su función es unirse a los receptores celulares para permitir la entrada directa de la glucosa desde la sangre hacia el interior de las células, sirviendo como el combustible energético principal del organismo.
• Inhibidores de SGLT2 (iSGLT2): Una de las revoluciones farmacológicas modernas. Actúan directamente en el riñón bloqueando la reabsorción de glucosa en los túbulos renales, lo que favorece su eliminación por la orina. Al hacerlo, reducen la presión dentro del filtro renal y ofrecen una potente nefroprotección y cardioprotección, además de ayudar a la pérdida de peso.
• Agonistas del Receptor de GLP-1 (AR-GLP1): Fármacos inyectables que imitan a las incretinas naturales. Estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa, inhiben la liberación de glucagón, enlentecen el vaciamiento gástrico (generando mayor saciedad) y promueven una significativa pérdida de peso, junto con una probada y destacada protección cardiovascular y renal.

Desde hace 10 años hasta hoy, la llegada de los nuevos fármacos (como los iSGLT2 y los GLP-1) ha transformado radicalmente el pronóstico de los pacientes. Mientras que históricamente el manejo de la diabetes se enfocaba únicamente en bajar el azúcar (lo que muchas veces no evitaba las complicaciones cardiovasculares o renales), los fármacos modernos han demostrado reducir de manera drástica las hospitalizaciones por falla cardíaca, frenar la progresión de la enfermedad renal y disminuir la mortalidad global de origen cardiovascular.

Con las nuevas opciones terapéuticas, el cuidado de la diabetes debería ser más eficiente y menos complicado. Sin embargo, a pesar a las nuevas opciones, la cantidad de pacientes que ingresan mensualmente a las unidades de terapia de reemplazo renal no disminuye.

Los estados deben brindar disponibilidad de todos los medicamentos a todos los pacientes; es necesario sumar la dieta y los estilos de vida saludable, y entender que los miembros de los equipos de salud, los científicos y los medicamentos, son aliados en la lucha contra el enemigo, un enemigo en común que se llama “diabetes”.

Por: Dra. Karen Courville, SNI, GNI-CSS