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La evidencia disponible actualmente apunta consistentemente hacia una tolerabilidad aceptable y respuestas inmunes mejoradas con el régimen heterólogo secuencial de vacuna de vector / vacuna de ARNm versus el régimen de vacuna de vector homólogo.

En un comunicado de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), explican que «en consonancia con las medidas ya adoptadas por muchos Estados miembros, un número cada vez mayor de estudios clínicos, respaldados por pruebas del mundo real, han examinado la posibilidad de utilizar dos vacunas covid-19 diferentes, ya sea para la primera y la segunda dosis de un ciclo primario (inicial), que se conoce como vacunación primaria heteróloga , o usar una tercera dosis de una vacuna covid-19.

Con el fin de proporcionar bases científicas y brindar mayor flexibilidad a los esquemas de vacunación, la EMA y el ECDC, en colaboración con expertos de la UE en el grupo COVID-ETF de la EMA, han revisado la evidencia disponible y brindado recomendaciones técnicas y consejos sobre la vacunación heteróloga contra COVID-19, ya sea en el curso de primaria o como refuerzo.

La evidencia de estudios sobre vacunación heteróloga sugiere que la combinación de vacunas de vector viral y vacunas de ARNm produce buenos niveles de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 y una respuesta de células T más alta que usando la misma vacuna (vacunación homóloga ) ya sea en régimen primario o de refuerzo. 

En general, los regímenes heterólogos fueron bien tolerados.

El uso de una vacuna de vector viral como segunda dosis en esquemas de vacunación primaria, o el uso de dos vacunas de ARNm diferentes, está menos estudiado.

Si bien la investigación está en curso para proporcionar más evidencia sobre la seguridad a largo plazo, la duración de la inmunidad y la efectividad, el uso de esquemas heterólogos puede ofrecer flexibilidad en términos de opciones de vacunación, particularmente para reducir el impacto en el lanzamiento de la vacuna en caso de que una vacuna no esté disponible para cualquier razón.

Las consideraciones de los expertos de la EMA y el ECDC, cuyos resultados, están destinadas a ayudar a los responsables de la toma de decisiones de las campañas nacionales de vacunación a garantizar que se vacune y proteja al máximo número de ciudadanos de la UE lo antes posible.

También se alienta a los titulares de autorizaciones de comercialización a enviar variaciones para agregar detalles sobre dicho uso a la información del producto. 

Aunque la revisión no analizó otras vacunas que aún no están autorizadas en la UE, la investigación sobre combinaciones heterólogas de estas se tendrá en cuenta en el futuro si están autorizadas y hay más evidencia disponible.

Recomendaciones técnicas y consejos sobre vacunación primaria y de recuerdo heteróloga de COVID-19

Tras el análisis de la evidencia disponible, la EMA y el ECDC emiten las siguientes recomendaciones y consejos técnicos. En un futuro próximo, la EMA y el ECDC publicarán una revisión detallada de la literatura que respalda el asesoramiento .

Consideraciones para la vacunación primaria heteróloga
La evidencia disponible actualmente apunta consistentemente hacia una tolerabilidad aceptable y respuestas inmunes mejoradas con el régimen heterólogo secuencial de vacuna de vector / vacuna de ARNm versus el régimen de vacuna de vector homólogo.

Algunos estudios han informado de una mayor reactogenicidad (por ejemplo, dolor, fiebre, dolor de cabeza, fatiga) de la vacunación heteróloga, pero los resultados no son consistentes. 

Con respecto a las reacciones adversas que ocurren con poca frecuencia, no hay datos suficientes para sacar conclusiones.  

Con respecto a la inmunogenicidad, los estudios son consistentes en mostrar que el régimen heterólogo es capaz de inducir un aumento significativo de las respuestas inmunitarias, incluidas las células B de memoria mejoradas, en comparación con un régimen de vector viral homólogo. 

A veces se observa un ligero aumento en las respuestas inmunes humorales con respecto a la vacunación con ARNm homólogo, pero no de manera consistente, apoyando en general una respuesta de anticuerpos similar.

El aumento de la inmunogenicidad parece ser coherente con el aumento de la eficacia de la vacuna contra la infección sintomática del SARS-CoV-2 del régimen heterólogo de vector-mRNA en comparación con la inmunización con vector homólogo según varios estudios observacionales de buena calidad.

La evidencia preliminar pero consistente indica que el régimen heterólogo es capaz de inducir una amplitud expandida de respuestas inmunes, con una mejor reactividad cruzada humoral y mediada por células contra varias variantes de preocupaciones, lo que se traduciría en una mayor efectividad basada en los estudios vistos hasta ahora.

En general, los datos presentados apoyan el uso de esquemas mixtos de vector / ARNm . 

Con base en la evidencia vista hasta ahora y en el conocimiento clínico existente, administrar una segunda dosis de la vacuna de ARNm a los receptores anteriores de una dosis única de vacunas de vectores es una estrategia de vacunación que es beneficiosa desde una perspectiva inmunológica con un impacto positivo en el nivel alcanzado de vacunación, protección contra infecciones y enfermedades. 
Hay menos evidencia sobre los regímenes de vacunación de ARNm heterólogo, pero suficiente para indicar que tal enfoque también podría usarse cuando se necesita flexibilidad o aceleración en las campañas de vacunación.

 Los datos de seguridad después de tales regímenes de ARNm heterólogo se están investigando actualmente para determinar si existe un mayor riesgo de miocarditis.

Se podría considerar administrar una vacuna de vector adenoviral como segunda dosis después de una vacuna de ARNm si existe un problema con la disponibilidad de vacunas de ARNm, pero según los datos limitados disponibles, puede ser menos ventajoso desde un punto de vista inmunológico que la secuencia opuesta.

Los datos de protección a largo plazo después de la vacunación primaria heteróloga u homóloga son limitados, pero algunos estudios sugieren una disminución de la protección contra la enfermedad grave a partir de los 6 meses posteriores a la vacunación heteróloga. 

Algunos de estos estudios también muestran que la disminución de la eficacia es mayor y más rápida para Vaxzevria que otros regímenes y que, en general, la disminución es más rápida entre las personas mayores y frágiles y las personas con comorbilidades.

Se necesita más investigación para investigar el uso de regímenes heterólogos en individuos inmunosuprimidos.

Consideraciones para la vacunación de refuerzo heteróloga
La evidencia disponible hasta ahora con diferentes tipos de vacunas autorizadas indica que un refuerzo heterólogo parece tan bueno o mejor en términos de respuestas inmunes que un refuerzo homólogo.
 
Entre las combinaciones de refuerzo heterólogas, el refuerzo con un ARNm después de una serie primaria de vectores es más inmunogénico que a la inversa. 
Además, el perfil de seguridad de las combinaciones de refuerzo heterólogas y homólogas sigue siendo comparable según los datos disponibles.
Por lo tanto, una estrategia de vacunación de refuerzo heteróloga puede considerarse como una estrategia alternativa, por ejemplo, para mejorar la protección que se puede lograr con algunas vacunas, para permitir una mayor flexibilidad en caso de problemas con la aceptación, el suministro o la disponibilidad de la vacuna. 

Los datos actualmente disponibles respaldan la administración segura y eficaz de una dosis de refuerzo tan pronto como a los 3 meses de la finalización de la vacunación primaria si fuera deseable un intervalo tan corto desde una perspectiva de salud pública, a pesar de las recomendaciones actuales de administrar el refuerzo preferiblemente después de 6 meses.

Los datos de seguridad proporcionan información limitada pero tranquilizadora con respecto a la reactogenicidad a corto plazo para cualquier combinación de refuerzo. 

Una dosis de refuerzo heteróloga de la vacuna del vector viral o Spikevax tiende a producir más eventos adversos relacionados con la reactogenicidad local o sistémica. 

Grandes estudios observacionales proporcionarán evidencia adicional con respecto a la aparición de eventos adversos raros, como miocarditis, con refuerzos homólogos o heterólogos.
Si bien se esperaría que una mayor respuesta inmune se traduzca en una mayor protección contra infecciones y enfermedades, incluso de diferentes variantes de interés, debido a la falta de correlatos establecidos de protecciones, no se puede definir con precisión en esta etapa hasta qué punto tal inmunogenicidad mejorada se traduciría en una mayor eficacia. 

Sin embargo, los datos de efectividad emergentes muestran una mayor protección contra la enfermedad sintomática después de un refuerzo heterólogo con una vacuna de ARNm durante la propagación de la variante Delta.

La administración de dosis de refuerzo, ya sean homólogas o heterólogas, debe tener en cuenta la disminución de la protección con el tiempo y el intervalo óptimo para una respuesta inmune eficaz. Por el momento, no hay datos en individuos inmunosuprimidos que respalden una recomendación de refuerzo heterólogo.

Otras medidas de protección

Incluso con la vacunación, otras medidas como el distanciamiento físico, asegurar una ventilación adecuada en espacios cerrados, el mantenimiento de las medidas de higiene respiratoria y de manos, el uso adecuado de mascarillas y quedarse en casa cuando están enfermos siguen siendo un pilar importante de nuestra respuesta a la covid-19. particularmente a medida que las variantes como delta continúan extendiéndose y nuevas variantes como ómicron continúan surgiendo.

Si bien las vacunas son muy importantes para prevenir la hospitalización y la muerte, y hasta ahora han ofrecido protección contra todas las variantes, no pueden prevenir la enfermedad en todos los casos. 

Para evitar un resurgimiento de casos con un posible aumento de hospitalizaciones y muertes, la EMA y el ECDC instan a los ciudadanos a seguir los consejos a nivel nacional y europeo para protegerse a sí mismos y a la comunidad en general.

Con información de EMA y el ECDC